Факторы риска развития фиброзно-кистозной мастопатии
В.Н.Прилепская, Т.Т.Тагиева Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
Последняя четверть ХХ века характеризовалась изменением структуры заболеваемости. На первый план в составе причин смертности вышли сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания, чаще встречающиеся у людей старшего возраста. Особую озабоченность вызывает неуклонный рост заболеваемости и смертности от рака молочных желез (РМЖ), особенно среди женщин молодого возраста. В поисках путей снижения частоты заболевания РМЖ внимание врачей все больше привлекает проблема фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ). Изучение демографических аспектов эпидемиологии заболеваний молочных желез свидетельствует о том, что репродуктивное поведение, характеризующееся снижением числа родов, поздним деторождением, большим количеством абортов, укорочением периода грудного вскармливания, во многом определяет рост заболеваемости ФКМ [1].
Поскольку доброкачественные заболевания и РМЖ имеют много общего в этиологических факторах и патогенетических механизмах, факторы риска их развития во многом идентичны. На сегодняшний день не выявлено ни одного специфического фактора риска развития мастопатии, поскольку это многофакторное заболевание, связанное и с генетическими факторами, и с факторами окружающей среды. В то же время известно, что причина возникновения заболеваний молочных желез обусловлена сочетанным влиянием ряда экзогенных воздействий и индивидуальных особенностей организма.
Следует остановиться на так называемых факторах риска, знание которых может помочь в прогнозировании возникновения РМЖ и формирования групп риска.
Известно, что не все женщины одинаково подвержены риску развития заболеваний молочных желез. Установлен целый ряд причин, характеризующих индивидуальную предрасположенность женщины к данной болезни.
Первый и, пожалуй, самый серьезный фактор риска – наследственность по материнской линии, наличие РМЖ у родственниц первой степени родства (матери, сестры). В 1990 г. впервые выявлен наследственный ген BRCA-1, в 1994 г. – BRCA-2, которые определяют возможную предрасположенность к РМЖ. Предполагается, что существует еще по меньшей мере 2 наследственных гена, носители которого, по различным данным, передают его своим потомкам с вероятностью до 40%.
Ген BRCA-1 – первый выделенный наследственный ген, с которым связано около 5% случаев наследуемого рака. У женщин – носителей данного гена вероятность развития РМЖ достигает 75% в возрасте до 50 лет, повышаясь к 70 годам до 85–90%. У этих женщин также высок риск развития рака яичников – 29% в возрасте до 50 лет. Ген BRCA-2 значительно повышает вероятность РМЖ как у мужчин, так и у женщин, но не связан с риском развития рака яичников [2].
Известно, что существуют так называемые раковые семьи, в которых онкологические заболевания молочных желез возникают в более раннем возрасте, проявляются двусторонностью и нередко первичной множественностью. У больных семейным раком риск поражения обеих молочных желез втрое выше.
Такие собственно наследственные формы составляют 5–7% от всех случаев злокачественных новообразований. Считается, что в семьях, в которых 40% родственников и более заболевают онкологическими заболеваниями различной локализации, подверженность раку передается как аутосомно-доминантный признак.
Таким образом, наследственная форма РМЖ характеризуется: относительно ранним возрастом развития опухоли (ранее 45 лет), встречается в нескольких поколениях родственников, возможным двусторонним поражением молочных желез и развитием опухолей в других органах: в яичниках, эндометрии, толстой кишке и т.д.
Нейроэндокринные нарушения
Одним из перспективных направлений, вселяющих надежду познать природу и причины происхождения дисгормональных заболеваний молочных желез (ДЗМЖ), являются фундаментальные исследования, направленные на углубленное изучение влияния гормональных нарушений на структуру молочных желез.
ДЗМЖ издавна относятся к группе так называемых гормонально-зависимых заболеваний, подразумевая под этим существование определенных гормональных факторов в этиологии данного заболевания.
Решающая роль в развитии мастопатии отводится нарушению соотношения между эстрогенами и прогестероном.
Эстрогены оказывают преимущественно пролиферативное действие на молочную железу за счет прямой стимуляции клеток и опосредованно – за счет индукции синтеза факторов роста, действующих на эпителий молочных желез аутокринно или паракринно.
Прогестерон в свою очередь влияет на рост альвеол, долек молочных желез, приводя к развитию железистой трансформации и оказывает тормозящее влияние на пролиферативные процессы в молочных железах.
Нарушение соотношения между эстрогенами и прогестероном вызывает изменение соединительнотканного и железистого компонентов молочной железы, что в последствии приводит к развитию пролиферативных процессов в молочных железах.
В возникновении и развитии ДЗМЖ помимо эстрогенной стимуляции определяющим является состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и нарушение нейрогуморальной составляющей репродуктивного цикла, что ведет к развитию пролиферативных процессов в органахмишенях и в тканях молочных желез, которые являются мишенью для стероидных гормонов яичников, пролактина, плацентарных гормонов и опосредованно гормонов других эндокринных желез организма.
На общность мастопатий и ряда гинекологических заболеваний указывают многие авторы, которые единодушны в том, что патологически измененные уровни гипофизарных гормонов воздействуют на молочные железы посредством нарушения стероидогенеза в яичниках, являющегося ведущим фактором патогенеза диффузных изменений молочных желез.
По данным Л.М.Бурдиной (1987 г.), группа наиболее высокого риска развития ДЗМЖ наблюдалась у пациенток с гиперпластическими процессами внутренних половых органов (эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия или их сочетание).
Независимо от нозологической формы основного заболевания частота патологии молочных желез чрезвычайно высока и колеблется от 68 до 92% [3].
Далее, по степени поражения (до 85% пациенток) молочных желез следуют больные с гиперандрогенией. Нужно отметить, что у данного контингента пациенток наблюдаются регулярные овуляторные менструальные циклы или недостаточность лютеиновой фазы.
Пациентки с гиперпролактинемией и синдромом поликистозных яичников составляют категорию относительного риска развития патологии молочных желез. Основными клиническими проявлениями заболевания у них являются нарушения менструального цикла по типу олиго- и аменореи.
Женщины с гипер- и гипогонадотропной аменореей имеют наименьший риск развития патологии молочных желез.
Таким образом, показано, что развитию гиперпластических процессов в молочных железах способствуют абсолютная (при сохраненном менструальном цикле) и относительная (при недостаточности лютеиновой фазы и ановуляции) эстрогенизация органов-мишеней.
Более того, было отмечено, что у больных с различным уровнем и характером нейроэндокринных нарушений наиболее общими в реализации патологического воздействия являются особенности функционального состояния яичников.
Вместе с тем мастопатия нередко наблюдается у женщин с овуляторными циклами и ненарушенной репродуктивной функцией. В данном случае решающая роль в возникновении патологии молочных желез отводится не абсолютной величине гормонов в плазме крови, а состоянию рецепторов половых стероидов в ткани железы, поскольку состояние рецепторного аппарата во многом определяет возникновение патологического процесса. Поэтому в последние годы уделяется большое внимание изучению состояния рецепторного аппарата молочной железы. Как показали экспериментальные исследования, уровень рецепторов эстрогенов в группе больных с пролиферативной формой ФКМ значительно выше, чем у пациенток без пролиферативных процессов в молочных железах [4, 5].
Знание принципов рецепции половых стероидов имеет особенно важное прогностическое значение при лечении заболеваний молочных желез. Доказано, что для формирования патологических изменений в тканях, обладающих тропизмом к половым стероидам, в том числе ткани молочной железы, имеет значение не только абсолютная концентрация гормонов в регионарном кровотоке, но и локальное состояние рецепторного аппарата в ядрах клеток [3, 6].
В неизмененной ткани молочной железы количество рецепторов минимально. На фоне нарушения гормонального равновесия у одних женщин изменения в молочных железах могут выходить за рамки физиологической нормы, тогда как у других при условии активации рецепторного аппарата они способны перейти в патологический процесс с последующим развитием пролиферативных процессов.
Жировая ткань молочной железы содержит гораздо меньше рецепторов и является депо эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Под влиянием ароматазы андрогены превращаются в эстрадиол и эстрон. Этот процесс с возрастом усиливается, что является одним из факторов увеличения риска развития заболеваний молочных желез.
Имеются многочисленные данные о роли пролактина, кортикостероидов, гормонов щитовидной железы в возникновении патологии молочных желез [7].
В развитии дисгормональной патологии молочных желез опосредованную роль играют заболевания печени. Как известно, в печени происходит ферментативная инактивация и конъюгация стероидных гормонов. Поддержание постоянного уровня гормонов в циркулирующей крови обусловлено их энтерогепатическим действием.
Выявлено неблагоприятное действие избытка половых гормонов на функцию печени. Заболевания гепатобилиарного комплекса чаще всего инициируют развитие хронической гиперэстрогении вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени. Эти данные подтверждаются большой частотой гиперпластических процессов в молочной железе при заболеваниях печени [8].
Значительная роль в регуляции молочных желез отводится гормонам поджелудочной железы, в частности инсулину, который совместно с прогестероном, пролактином и кортикостероидами обусловливает развитие протоков в молочных железах.
Имеются данные и о роли простагландинов в возникновении мастопатии. Под влиянием избытка простагландинов изменяется просвет сосудов, проницаемость сосудистой стенки, нарушается гемодинамика и водно-солевой обмен, что приводит к тканевой гипоксии [8].
В связи с этим простагландины способствуют развитию симптомов масталгии болей в молочных железах, особенно в предменструальные дни, вызывая отек тканей.
Установлено, что уровень простагландина Е2 в крови больных ФКМ в 7–8 раз выше, чем у здоровых женщин.
Под влиянием эпидермального фактора роста происходит пролиферация эпителиальных клеток молочных желез. Вместе с тем фактор роста стимулирует клеточную пролиферацию, тормозит функциональную дифференцировку, снижает уровень рецепторов к пролактину в эпителии молочных желез. Эпидермальный фактор роста служит регулятором роста и процесса дифференцировки эпителиальных клеток молочных желез.
Таким образом, можно отметить, что основные биологические процессы в молочной железе протекают под воздействием различных гормональных факторов, путем их непосредственного взаимодействия друг с другом через различные механизмы.
В регуляции процессов клеточной пролиферации участвуют не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, серотонин, гистамин, парат-гормон, хориогонин и другие пептиды), вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы – АПУД-системой. В норме апудоциты обнаруживают в небольшом количестве во всех органах и тканях.
В злокачественных опухолях различной локализации выявлено многократное увеличение их концентрации, что создает условие для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и их воздействия на организм больного в целом.
Апудоциты находятся и в тканях молочной железы, в эпителии лактирующей железы, в очагах склерозирующего аденоза, в раковых клетках молочной железы. Апудоциты продуцируют серотонин, бета-эндорфин, которые могут способствовать развитию пролиферативных процессов.
Значительна роль иммунной системы в развитии мастопатии, хотя в литературе встречаются единичные работы по этому вопросу. Почти все авторы единодушны в том, что изменения иммунологической реактивности обнаруживаются уже при доброкачественных заболеваниях молочных желез, причем изменения на уровне иммунорегуляторных клеток и их функциональной активности коррелируют со степенью пролиферации [9].
Некоторые авторы установили уменьшение как общего количества лимфоцитов, так и снижение числа В-лимфоцитов, а также изменение уровня иммуноглобулинов у больных с предопухолевыми состояниями молочных желез. Доказано, что дисгормональные гиперплазии молочных желез сопровождаются угнетением иммунологических реакций. В связи с высокой чувствительностью иммунной системы эти изменения возникают и могут определяться задолго до появления клинической симптоматики, что имеет существенное значение при отборе больных в группы повышенного риска. Отмечается также снижение клеточного звена иммунитета у всех женщин с патологией молочных желез, причем это снижение пропорционально степени изменения эпителия при мастопатии и раке [6, 9].
В последние годы большой научный и практический интерес отводится апоптозу – программированной клеточной гибели.
Известно, что тканевый гомеостаз является результатом равновесия между пролиферацией, дифференциацией и апоптозом, причем считается, что нарушение регуляции пролиферации в сочетании со снижением дифференциации или апоптоза может стимулировать трансформацию клеток и канцерогенез.
В частности, некоторые авторы полагают, что апоптоз, или спонтанная запрограммированная гибель клеток, играет главную роль в росте и регуляции как нормальной, так и опухолевой ткани.
На апоптоз влияют факторы роста и гормоны, и он по-разному проявляется в различные фазы менструального цикла.
Регуляция апоптоза является сложным процессом, который протекает при участии ряда различных белков. Хотя механизм запуска и исполнения программированной клеточной гибели до конца не изучен, имеются доказательства, что апоптоз регулируется геном р53 и протоонкогенами. Известно, что протоонкогены играют в этом процессе особую роль, предотвращая вхождение клеток в апоптоз и увеличивая время их выживания.
Таким образом, наличие изменений иммунологического статуса, нарушение процессов апоптоза при ДЗМЖ свидетельствуют о том, что эти факторы являются фоном для развития рака молочной железы.
Факторы репродуктивного анамнеза
Обнаружена связь повышенного риска развития заболеваний молочных желез с ранним наступлением менархе (до 12 лет) и поздней менопаузой. Наступление естественной менопаузы в возрасте 55 лет и старше ведет к увеличению риска в 2–3 раза.
Повышается риск возникновения мастопатий и РМЖ под влиянием таких неблагоприятных факторов, как:
отсутствие беременностей и родов;
возраст первых родов (женщины, родившие двоихдетей до 25 лет, имеют втрое меньший риск развития заболеваний молочных желез по сравнению с имевшими только одного ребенка);
рождение крупного плода (4 кг и более).
Как признак эндокринно-обменных нарушений рассматривается возникновение РМЖ у женщин, которым свойственно рождение крупного плода (более 4 кг);
искусственное прерывание беременности.
На самых ранних сроках беременности гормональное влияние вызывает выраженную перестройку молочной железы – гиперплазию железистого компонента. Искусственное прерывание беременности прерывает пролиферативные процессы в молочных железах, в связи с чем гиперплазированная ткань подвергается обратному развитию. Эти регрессивные изменения происходят неравномерно, развитие желез может приобрести патологический характер и явиться пусковым моментом для формирования диффузных и узловых мастопатий.
Лактационная функция
Отсутствие, кратковременный и очень длительный период грудного вскармливания являются одними из основных факторов риска возникновения заболеваний молочных желез.
Полагают, что процессы дифференцировки клеток и тканей молочных желез, происходящие в результате доношенной беременности и последующей лактации, повышают резистентность клеток молочных желез к возможным канцерогенным воздействиям.
Возраст - один из значимых факторов риска
Существует прямая зависимость между возрастом и повышением риска развития патологии молочных желез. Только 6,5% всех случаев РМЖ диагностируют в возрасте до 39 лет. Резкое увеличение заболеваемости отмечается после 40 лет, достигая максимума к 64 годам.
Отмеченная закономерность позволяет предположить наличие определенной связи между упомянутым возрастным периодом и генезом РМЖ. В период от 45 до 50 лет в организме женщины происходят существенные гормональные изменения, обусловленные началом наступления менопаузы, что является нормальным физиологическим процессом, при котором происходит определенное снижение адаптационных возможностей организма и устойчивости эндокринной системы к воздействию различных факторов. В связи с этим вероятность развития опухолей молочных желез в этот период возрастает.
Мастит
Многочисленными исследованиями была показана связь развития РМЖ с перенесенным в прошлом маститом. Установлено, что у женщин, перенесших в прошлом мастит, риск возникновения РМЖ увеличивается в 3 раза. Многочисленные данные убедительно свидетельствуют об определенной значимости в генезе РМЖ мастита, последствия которого в виде фиброза, нарушения трофики тканей могут увеличивать вероятность малигнизации при сочетании с комплексом других канцерогенных факторов [5, 8].
Диетические факторы
Характер питания, диета являются важнейшим фактором, влияющим как на развитие организма, так и на возникновение целого ряда расстройств и заболеваний. Известны достаточно убедительные доказательства связи фактора питания с развитием атеросклероза, гипертонии, диабета, ожирения, остеопороза, заболеваний печени и желчного пузыря и некоторых форм раковых заболеваний. В последние 20–25 лет достаточно детально исследовали связь развития РМЖ с характером питания.
Наиболее высокие темпы роста заболеваемости РМЖ наблюдаются в Западной Европе и США, самые низкие показатели – в Китае и Японии. Основную роль в этом различии связывают с характером питания.
Пониженное содержание жира и потребление в пищу риса и рыбы характерно для азиатского региона. Характерной особенностью продуктов восточной кухни являются соевые продукты, влияющие на метаболизм и биологическую активность половых гормонов. Для западноевропейской кухни характерно потребление высококалорийной пищи, содержащей большое количество животных, насыщенных жиров.
По мнению ряда авторов, пища, богатая жирами, может способствовать развитию РМЖ, стимулируя секрецию эстрогенов и пролактина. В целом ограничение потребления с пищей жиров представляется целесообразным, поскольку служит одновременно профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза, а также способствует уменьшению риска развития РМЖ [10, 11].
Психоневрогенный фактор
Нервная система, будучи общерегулирующей, может играть значительную роль в развитии различных заболеваний, в том числе и злокачественных новообразований.
Важными являются последствия психологических факторов на иммунную систему, которая, как известно, приводит к изменению секреторной функции эндокринных желез.
В последние годы активно разрабатывается такое направление в науке, как психонейроиммунология. Известно, что при психоэмоциональных перегрузках снижается функция Т-супрессоров, ослабевает иммунитет и как следствие этого повышается риск развития заболеваний молочных желез, которые можно отнести к категории стрессиндуцированных заболеваний.
Курение
Курение является одним из наиболее распространенных канцерогенных факторов. Установлена связь курения с такими формами рака, как рак легкого, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, поджелудочной железы, гортани и полости рта.
На протяжении нескольких лет исследована связь курения с риском развития РМЖ. Большинством исследований показано, что на фоне курения существенно увеличивался риск возникновения рака шейки матки и не отмечено связи с риском РМЖ, яичников и эндометрия.
Известна связь курения с такими факторами, как возраст, масса тела. У курильщиков отмечается более низкая рождаемость, раннее наступление менопаузы. Все эти факторы в свою очередь могут опосредованно влиять на развитие заболеваний молочных желез.
Ионизирующая радиация – известный канцероген, при определенных обстоятельствах способный повышать риск развития РМЖ, что неоднократно доказано эпидемиологическими исследованиями в различных группах населения.
Таким образом, знание факторов риска позволяет оценить риск заболеваний молочных желез, проводить своевременные профилактические и диагностические мероприятия. Важным фактором, влияющим на своевременное выявление патологии молочных желез и ее коррекцию, является организация медицинской помощи.
Литература
- Иванов В.Г. Эпидемиологические факторы риска, ранняя диагностика рака молочной железы. Практическая гинекология. 2002; 3 (1).
- Акуленко Л.В. О наследственном раке молочной железы, яичников и эндометрия (клиническая лекция). Проблемы репродуктологии. 2004; 6.
- Бурдина Л.М., Волобуев А.И., Баграмян М.Л. Современные аспектыизучения гиперпластических процессов репродуктивной системы женщины. М., 1987; с. 123–31.
- Макаренко Н.П. Фиброзно-кистозная болезнь. Онкология. 2005;13 (13).
- Нелюбина Л.А. Факторы, повышающие риск заболевания ракоммолочной железы, и перспективы профилактики (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2003; 1.
- Серова О.Ф., Антонова Е.Г. Факторы риска развития фиброзно-кистозной мастопатии в репродуктивном возрасте и современные подходы к ее лечению. Вопр. гинекол., акушерства и перинатол. 2003; 2 (4): 75–9.
- Кира Е.Ф., Скрябин О.Н., Цвелев Ю.В. и др. О повышении эффективности диагностики, лечения и профилактики дисфункциональных заболеваний молочных желез. Журн. акушерства и женских болезней. 2000; 1: 95–9.
- Сидоренко Л.Н. Молочная железа. Как уберечь себя от рака.1998.
- Певгова Г.Ю., Брюхина Е.В., Важенин А.В. Возрастная структурагиперпластических процессов молочных желез. Гинекология. 2002; 5 (4).
- Комарова Л.Е. Скрининг рака молочной железы. Совр. онкология. 2002; 4 (2).
- Чистяков С.С., Габуния З.Р., Гребенникова О.П. Онкологические аспекты заболеваний молочных желез. Гинекология. 2001; 5 (3).
Диагностика заболеваний молочной железы
В.А.Синицын, д.м.н. Т.В.Руднева Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
К патологии молочной железы относят пороки и аномалии развития, воспалительные заболевания, дисгормональные дисплазии, доброкачественные и злокачественные опухоли, туберкулез, актиномикоз и др.
Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости среди женщин. Ранняя диагностика – один из реальных путей улучшения результатов лечения. Эффективность лечения прямо зависит от распространенности опухолевого процесса.
Многие клинико-эпидемиологические исследования показывают, что возникновению опухолей, как правило, предшествуют предопухолевые состояния. Изучение эпидемиологии доброкачественных заболеваний позволило выявить факторы риска, которые являются общими и для развития РМЖ.
Все доброкачественные заболевания молочной железы являются в той или иной степени факторами риска. Однако наиболее значимы внутрипротоковая папиллома, киста, узловые формы мастопатии. Наименьший риск несет фиброаденома. Иногда РМЖ развивается и без предшествующих доброкачественных изменений, во всяком случае, без их клинических проявлений.
Несмотря на актуальность проблемы РМЖ, следует отметить, что на его долю приходится лишь 3–5% от всей патологии молочных желез. Диагностика РМЖ и доброкачественных заболеваний основана на единых принципах. Она носит комплексный характер, проводится с участием онколога, рентгенолога, специалиста по ультразвуковой диагностике, морфолога, а также (при необходимости) других специалистов. Значительную роль в диагностическом процессе должны играть акушеры-гинекологи. Это самые “посещаемые” женщинами специалисты, поэтому их онкологическая настороженность может спасти не одну жизнь. Не следует забывать об обучении женщин приемам самообследования. Обращают внимание на анамнестические данные, учитывая при этом наличие сопутствующих заболеваний, особенно гинекологических и эндокринологических. Клиническое обследование дает возможность оценить состояние кожи, ареол и сосков (при этом следует обратить внимание на участки уплотнения, втяжения, отека кожи, втяжение и эрозию сосков), позволяет определить наличие опухолевидных образований, их размеры, консистенцию, подвижность, контуры, связь с окружающими тканями, кожей и соском. Обязательно должны быть обследованы зоны регионарного лимфооттока: подмышечные, над- и подключичные области.
Для изучения состояния молочных желез применяют различные методы. Маммография – рентгенологическое исследование молочных желез, отличающееся высокой эффективностью (98%), выполняется в первую фазу менструального цикла, а в менопаузе – в любое время. Помимо пленочной маммографии разработана электромаммография, при которой изображение получают на бумаге. Однако из-за недостаточного качества она не приобрела сторонников.
Кроме бесконтрастной маммографии используют методики искусственного контрастирования: дуктографию (контрастирование млечных протоков) и пневмоцистографию (контрастирование полости кисты). Показанием к дуктографии являются выделения из сосков, особенно кровянистые или “янтарные”. Подобные выделения могут являться симптомом внутрипротоковой папилломы или рака. По данным дуктографии можно судить о топографии протока, типе ветвления, проходимости и наличии внутрипротоковых опухолей. При выявлении кисты производят пункционную биопсию, эвакуируют ее содержимое и вводят воздух в объеме удаленного содержимого. На рентгенограммах (пневмоцистограммах) отображается внутренняя поверхность стенок кисты, что позволяет обнаруживать внутрикистозные разрастания.
Широкое применение имеет ультразвуковое исследование молочных желез. Оно наиболее информативно при исследовании “плотных” молочных желез у молодых женщин, при выявлении кист, в том числе очень мелких, внутрикистозных разрастаний, в дифференциальной диагностике кист и фиброаденом. Под ультразвуковым контролем можно проводить пункцию молочной железы. Недостатком метода является сравнительно большой процент ложноположительных заключений при доброкачественных образованиях и ложноотрицательных при злокачественных образованиях, распространенных в жировой ткани.
В последнее время в комплексной диагностике заболеваний молочной железы используется магнитнорезонансная томография. Иногда прибегают к радионуклидной диагностике, которая особенно информативна при “плотной” молочной железе с пальпируемым образованием, а также при рецидивах рака. В некоторых случаях используется термография – метод регистрации теплового излучения. Эффективность этого метода невысока. Использование опухолевых маркеров имеет невысокую диагностическую ценность для раннего выявления рака, чаще применяется для прогноза течения заболевания.
Существенным этапом в установлении диагноза служит морфологический метод. Материалом для цитологического исследования являются выделения из сосков, пунктаты из опухолевидных образований, соскобы с изъязвленных участков, содержимое кист и т.д.
Особое внимание уделяется скрининговым программам, в частности маммографическому скринингу. Главная задача таких программ – раннее выявление злокачественных опухолей, что может снизить смертность при РМЖ на 23–50%.
В соответствии с рентгенологическими признаками заболевания молочных желез делят на доброкачественные дисплазии, злокачественные опухоли и другие патологические состояния. Среди доброкачественных дисплазий выделяют диффузную и локальные формы. К диффузным доброкачественным дисплазиям (мастопатиям) относят аденоз, фиброаденоз, диффузные фиброзно-кистозные мастопатии, к локальным формам дисплазий – кисты, фиброаденомы, дуктэктазии и узловые пролифераты. При диффузной кистозно-фиброзной мастопатии рентгенологическая картина разнообразна: выявляется нарушение структуры молочной железы, определяется множество округлых расплывчатых теней, видны утолщенные тяжи и крупнопетлистая деформация стромы, островки жировой клетчатки с участками фиброза.
При аденоз-мастопатии с преобладанием железистого компонента на маммограммах определяется множество округлых расплывчатых теней. Фиброаденоз представлен комбинацией гиперплазированных железистых долек и внутридольковой соединительной ткани. На рентгенограммах можно увидеть диффузно расположенные множественные микрокальцинаты.
На эхограммах при диффузных доброкачественных дисплазиях паренхима молочных желез может приобретать более высокую эхогенность за счет чередования гиперэхогенных соединительнотканных элементов с менее эхогенными железистыми структурами. Отмечаются утолщение стенок, увеличение просвета, неровность контуров протоков, карманообразные расширения в виде гипоэхогенных зон по ходу главной оси протока.
На фоне мастопатий часто встречаются кисты. Пальпаторно киста определяется как опухолевидное образование округлой формы, плотноэластичной консистенции, не связанное с окружающими тканями. На рентгенограммах кисты дают округлые или овальные тени разной величины: от 0,5 до 4–5 см и более. Тень кисты однородна, очертания ровные. При эхографии определяются типичные признаки образований, содержащих жидкость: округлая форма, четкие ровные контуры, анэхогенная структура без отражения, сжимаемость.
Как правило, при выявлении кисты более 1 см производится ее пункция с аспирацией содержимого, которое подвергается обязательному цитологическому исследованию.
Узловая мастопатия (узловая пролиферация) пальпаторно определяется как узлообразование плотной консистенции с нечеткими контурами. На рентгенограмме выявляются ограниченные участки гиперплазированной железистой ткани высокой плотности без четких границ. При эхографии обнаруживают единичные или множественные участки сниженной эхогенности без четких контуров и границ. При узловой мастопатии необходимо проведение пункционной биопсии с цитологическим исследованием.
Фиброаденома – доброкачественная опухоль, возникающая из эпителия железистых долек. Пальпаторно определяется как плотное округлое подвижное образование с гладкими контурами. На рентгенограммах визуализируется правильной овальной или округлой формы образование с четкими контурами без перифокальной реакции. Длительно существующие фиброаденомы могут подвергаться обызвествлению. Своеобразным вариантом фиброаденом является филлоидная опухоль, напоминающая фиброаденому, но достигающая крупных размеров – до 7–10 см в диаметре. Эхографически фиброаденома визуализируется как округлое образование с четкими, ровными контурами без дополнительных акустических эффектов. При наличии подобных образований проводят пункционную биопсию с цитологическим исследованием.
Внутрипротоковая папиллома – опухоль, располагающаяся в просвете млечного протока. При этом наблюдаются выделения из сосков, которые подвергаются обязательному цитологическому исследованию. При подозрении на наличие данной патологии производится дуктография, позволяющая уточнить диагноз. Внутрипротоковая папиллома визуализируется также при эхографии в виде изолированного расширения протока или солидного образования округлой формы.
Подавляющее большинство злокачественных опухолей молочных желез представляет собой рак (аденокарцинома). Неэпителиальные злокачественные опухоли встречаются редко. Ко вторичным злокачественным опухолям относятся метастатические поражения. При пальпации они имеют плотную консистенцию, малоподвижны, спаяны с окружающими тканями, имеют нечеткие контуры. Нередко пальпируются увеличенные регионарные лимфатические узлы, имеются так называемые кожные симптомы (“лимонная корка”, умбиликация, морщинистость и т.д.). При диффузных формах РМЖ обращает на себя внимание увеличение молочной железы, гиперемия и отек кожи, болезненность, повышение температуры тела, что напоминает картину острого гнойного мастита. Злокачественные опухоли различного гистологического строения не имеют на маммограммах каких-либо специфических черт. Опухоли диаметром до 1 см обычно не пальпируются, особенно при больших размерах молочных желез. Возможности маммографии зависят от строения разных тканей. При преобладании железистой ткани заметить опухолевый узел бывает затруднительно. В подобной ситуации дополнительную информацию может дать ультразвуковое исследование. На фоне жировой инволюции, типичной для старших возрастов, на маммограммах удается определить образование даже величиной 2–3 мм. Тень злокачественной опухоли на снимке всегда меньше, чем ее размеры при пальпации, так как вокруг опухоли развиваются процессы сморщивания, участки инфильтрации и отека ткани. “Раковый” узел обычно имеет форму круга или овала, часто от него отходит дополнительный выступ, направленный к соску, называемый раковым мостиком. Часто опухоль состоит из нескольких примыкающих друг к другу узлов. Очень важным рентгенологическим признаком рака на маммограммах является микрокальцинация. Этим термином обозначают мельчайшие скопления известковых солей в зоне новообразования. Микрокальцинаты обычно расположены в центральных участках опухоли на месте распадающихся раковых клеток, в просвете протоков. Чем больше определяется микрокальцинатов на ограниченном участке, тем выше вероятность злокачественного образования. Особое значение выявление микрокальцинатов приобретает в тех случаях, когда не удается с уверенностью очертить изображение новообразования. Тогда симптом микрокальцинации может оказаться решающим. Необходимо внимательно оценить очертания опухоли. Ее контуры неровны, наблюдаются зазубренность и мелкая волнистость краев узла, от него могут отходить различной величины и формы лучи-спикулы. Существенным признаком растущей опухоли может быть изменение структурного рисунка железы на ограниченном участке. Более того, если сопоставить маммограммы правой и левой молочной железы, то можно заметить и локальную асимметрию их структуры в зоне растущей опухоли.
О степени распространенности опухолевого процесса, в частности при метастатическом поражении подмышечных лимфатических узлов, можно судить по результатам так называемой аксиллографии (рентгенография подмышечных зон).
Внутрикистозный рак выявляется посредством описанной пневмокистографии: на внутренних стенках кисты обнаруживаются плоские, дугообразные или дольчатые разрастания. При эхографии в большинстве случаев узловые формы РМЖ представляют собой гипоэхогенные образования. Их эхоструктура разнообразна и зависит от наличия участков некроза, фиброза, кальцинатов, опухолевых сосудов. При диффузной форме определяется утолщение кожи, повышение эхогенности жировой клетчатки, сеть гипоэхогенных, параллельных и перпендикулярных коже трубчатых структур (расширенные инфильтрированные лимфатические сосуды). При этом на фоне повышенной эхо-генности паренхимы молочной железы невозможно дифференцировать ее составные части.
Кроме доброкачественных дисплазий и злокачественных опухолей, следует остановиться на других патологических состояниях молочных желез. Проведение маммографии информативно при некоторых аномалиях развития. Так, например, при эктопической закладке железистой ткани уточняется состояние добавочной доли (часто она расположена в подмышечной области).
Воспалительные процессы, такие как острые маститы, являются нередким поражением, особенно в послеродовом периоде. На маммограммах отмечается интенсивное гомогенное затемнение с нечеткими границами и инфильтрацией субареолярной области. При неблагоприятном течении может сформироваться абсцесс. Очень внимательно следует относиться к пациенткам, у которых мастит возникает вне периода лактации, так как часто клинические проявления мастита могут маскироваться так называемым мастоподобным раком.
При воспалительных заболеваниях молочной железы большую диагностическую ценность имеет ультразвуковое исследование. Диффузная форма мастопатии характеризуется утолщением кожи, возрастанием эхо-генности подкожной клетчатки и паренхимы с потерей четкости их дифференциации. Вовлеченные в воспалительный процесс млечные протоки характеризуются наличием гипоэхогенного гнойного содержимого. Как при рентгеномаммографии, так и при эхографии очень сложно дифференцировать воспалительные изменения от отечно-инфильтративной формы РМЖ.
Патологический секрет, выделяемый молочными железами независимо от менструации, беременности, лактации, обусловлен различными патологическими изменениями. Причина такой секреции может быть как экстра-, так и интрамаммарной. Наиболее частыми интрамаммарными причинами являются внутрипротоковая папиллома, интраканаликулярная фиброаденома, гиперпластическая пролиферация эпителия при некоторых формах мастопатии и, что особенно важно, злокачественная опухоль. Патологические выделения могут быть односторонними и, реже, двусторонними. Секрет может выделяться из соска самостоятельно или при надавливании. Все выделения подвергаются обязательному цитологическому исследованию.
Комплексное маммологическое исследование – это реальный путь повышения качества ранней диагностики, а следовательно, и улучшения результатов лечения РМЖ и доброкачественных заболеваний.
Современные подходы к лечению фиброзно-кистозной мастопатии
В.Н.Прилепская Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
Последняя четверть XX века характеризовалась изменением структуры заболеваемости, связанной с увеличением продолжительности жизни (главным образом в развитых странах Европы и Америки). На первый план в структуре причин смертности вышли сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания, чаще встречающиеся у людей старшего возраста, связанные с обменными и эндокринными расстройствами.
Особую озабоченность во всем мире вызывает неуклонная тенденция роста одного из серьезнейших онкологических заболеваний – рака молочных желез (РМЖ), занимающего лидирующее место в структуре онкологической патологии, уступая раку легкого и желудка, составляя при этом 10% от всей онкологической заболеваемости [1].
Показатели заболеваемости РМЖ за последние 20 лет возросли на 40% и имеют дальнейшую тенденцию к росту. Статистические данные последних лет свидетельствуют о том, что в США заболеть РМЖ рискует каждая восьмая женщина, в Европейском союзе такому риску подвержена одна женщина из 12, в Японии – одна из 80 [2].
В России данная форма рака занимает второе место среди всех причин смерти женского населения. Прирост показателей смертности за период 1992–1999 гг. составил 13,9% [2].
Несмотря на очевидную актуальность и необходимость внедрения рациональных схем профилактического обследования женщин, лишь в последние годы в России активно формируется маммологическая служба, разрабатываются пакеты скрининговых программ, в которых основное внимание уделяется современным неинвазивным методам диагностики [3].
Среди мероприятий, направленных на раннюю диагностику РМЖ, наиболее важным является своевременное выявление доброкачественных заболеваний молочных желез (ДЗМЖ), поскольку фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) является одним из основных заболеваний, относящихся к потенциальным источникам развития РМЖ.
Самой распространенной формой мастопатии является фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ), которая встречается в 43–58% случаев (Г.В.Хамитова, И.А.Гилязутдинов, Л.М.Тухватуллина, 1997), при сопутствующих заболеваниях половых органов ФКБ диагностируется в 61,6% случаев.
Мастопатия – это обобщенное название доброкачественных изменений молочных желез, значительно различающихся между собой по анатомическим признакам, клиническому проявлению и той опасности малигнизации, которая позволяет рассматривать мастопатию как предраковое заболевание.
По гистологической классификации, принятой ВОЗ в 1984 г., мастопатия (фиброзно-кистозная болезнь, дисгормональная дисплазия) – заболевание молочной железы вне беременности, характеризующееся спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов.
Наиболее общепринятой на сегодняшний день является клинико-рентгенологическая классификация Н.И.Рожковой (1985 г.), позволяющая выделить диффузные и узловые формы, которые диагностируются при ультразвуковом сканировании и морфологическом исследовании.
- Диффузная форма:
- диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента
- диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента
- диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента
- смешанная форма диффузной мастопатии
- склерозирующий аденоз
- Узловая ФКМ
Степень выраженности этих процессов определяют условно, по соотношению соединительнотканного, железистого компонентов и жировой ткани.
Молочная железа, являясь органом репродуктивной системы, испытывает непрерывное гормональное воздействие на протяжении всей жизни женщины. Рост и развитие молочных желез – сложный процесс, который не может протекать автономно вследствие наличия сложных нейрогуморальных механизмов регуляции и высокой тропности ткани не только к половым стероидам, гормонам, но и к биологически активным веществам других органов и систем (надпочечников, щитовидной железы, печени и др.) [4–7].
Необходимо отметить, что нарушение любого отдельно взятого звена регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, в частности изменения эстрогенной насыщенности организма, дефицита прогестерона, увеличения уровня пролактина и др., вызывает нарушение общего нейроэндокринного гомеостаза.
Поскольку молочные железы являются гормонально-зависимым органом с наличием множества рецепторов к упомянутым органам, патогенез развития патологических процессов необходимо рассматривать с позиций нарушения гормонального и гуморального гомеостазов, морфоструктурных изменений желез, которые во многом зависят от степени этих нарушений. Следствием подобных изменений чаще всего являются гиперпластические процессы в эндометрии и в молочных железах [8–11].
Терапия ФКБ может носить как консервативный, так и хирургический характер. Узловые формы мастопатии, внутрипротоковые папилломы и доброкачественные опухоли подлежат хирургическому лечению. Консервативная терапия допустима лишь при диффузной форме мастопатии и предусматривает применение витамино- и энзимотерапии, иммуномодулирующих и нейролептических средств, антигистаминов и антипростагландинов, гормональных и спазмолитических препаратов, фитотерапии и ряд других методов лечения [12, 13].
В лечении больных с ФКБ ведущее место занимает системный подход, который должен охватывать все многообразие этиологических факторов, приводящих к развитию заболевания, учитывать возможные нейро-эндокринные нарушения и особенности процессов метаболизма. Несомненно, лечение больных с доброкачественными заболеваниями молочных желез должно быть комплексным, длительным, с учетом гормональных особенностей, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.
Учитывая высокую частоту сочетанных изменений в матке, яичниках и молочных железах, стала очевидной обоснованность проведения активной терапии в лечении ДЗМЖ, в которой одно из главных мест занимает гормональная терапия [14, 15].
В консервативном лечении мастопатии успешно применяют антиэстрогены. Одним из таких препаратов является Тамоксифен, механизм действия которого основан на конкурентном связывании с рецепторами эстрадиола в тканях молочных желез. Многолетний опыт показывает, что препарат успешно применяется в онкологической практике в терапии РМЖ. Кроме того, с внедрением антиэстрогенов в клиническую практику появилась реальная возможность успешного лечения ДЗМЖ. Рекомендуемая доза препарата 10–20 мг в сутки в течение 3–6 мес. После 10–12-недельного приема значительно уменьшаются симптомы масталгии, рентгенологически отмечается уменьшение плотности железистого и фиброзного компонентов за счет снижения объема гиперплазированных элементов.
В последние годы изучается эффективность представителя нового поколения антиэстрогенов – ралоксифена, блокирующего альфа-эстрогеновые рецепторы молочной железы и эндометрия. В клинике препарат применяется для профилактики остеопороза, ввиду его специфического действия на костную ткань. В настоящее время проводится изучение возможности применения ралаксифена при доброкачественных заболеваниях молочных желез.
Бромкриптин (парлодел) – полусинтетическое производное алкалоида спорыньи – эргокриптина, специфический агонист дофаминовых рецепторов. Ввиду стимулирующего действия на дофаминовые рецепторы гипоталамуса бромкриптин тормозит секрецию пролактина и соматотропного гормона гипофиза уже через несколько часов после приема. Бромкриптин нашел широкое применение в гинекологической, неврологической, нейрохирургической практике, в частности для лечения микро- и макроаденом гипофиза. Весьма эффективно и патогенетически обосновано применение препарата у больных с пролактиномами гипофиза, а также при функциональной гиперпролактиновой аменорее и бесплодии. При мастопатии препарат назначают с целью коррекции проявлений латентной гиперпролактинемии.
Препарат применяют в дозе 0,5 или 1 таблетка в день, курс лечения от 3 до 6 мес.
С целью лечения диффузной ФКБ применяют гонадотропины. Даназол – производное синтетического стероида 17альфа-этинилтестостерона.
Препарат вызывает снижение частоты пульсирующих выбросов гонадотропин-рилизинг-гормонов (ГнРг) в гипоталамусе, оказывает прямое действие на стероидогенез в яичниках, конкурентно связывая ряд ферментов, участвующих в синтезе стероидных гормонов. Не оказывает эстрогенного действия, обладает слабой андрогенной активностью с сопутствующим анаболическим эффектом.
Назначают по 200–300 мг в сутки на протяжении 1 мес с последующим снижением дозы – по 100 мг в день в течение 2 мес ежедневно, затем на протяжении еще 2 мес по 100 мг с 14-го по 18-й день менструального цикла.
Однако терапия даназолом сопровождается обменными нарушениями и побочными эффектами: аменореей, увеличением массы тела, изменением артериального давления и т.д.
С 80-х годов начато применение агонистов ГнРг (нафарелин, декапептил-депо, бусерилин и др.), которые блокируют гонадотропную функцию гипофиза и подавляют секрецию лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Вследствие этого уменьшается содержание в крови половых гормонов (особенно эндогенных эстрогенов), соответствующих состоянию фармакологической менопаузы. Сообщения о применении агонистов гонадотропинов немногочисленны, однако многие авторы отметили их эффективность у больных мастопатией при лечении ряда гинекологических заболеваний.
Среди гормональных препаратов последнего поколения, применяемых при лечении ДЗМЖ, особого внимания заслуживает комбинированный стероидный препарат “Ливиал” (тиболон). В клинической практике ливиал применяют для лечения больных с менопаузальными расстройствами. Его уникальность заключается в том, что активное стероидное соединение, являясь производным 19-норстероидов, обладает одновременно эстрогенным, гестагенным и слабоандрогенным действием. Препарат способен изменять метаболизм эстрадиола путем быстрого и активного связывания его с эстрогенными рецепторами молочных желез и путем перехода эстрадиола в менее активную фракцию – эстронсульфат, который практически не вызывает пролиферативных процессов в органах-мишенях. Ливиал в дозе 2,5 мг подавляет секрецию гонадотропинов, не стимулируя пролиферацию эндометрия. Применяют по 2,5 мг в сутки на протяжении 1–3 мес.
В консервативном лечении мастопатии важная роль принадлежит низкодозированным гормональным контрацептивам. Многие исследователи сходятся во мнении о протективном действии этих препаратов в отношении доброкачественных заболеваний и рака молочных желез. Установлено, что прием гормональных контрацептивов на протяжении года снижает риск возникновения мастопатий на 50–75%, риск развития рака молочных желез – в 2 раза. Механизм действия комбинированных оральных контрацептивов включает подавление гонадотропной функции гипофиза посредством торможения выработки синтезируемых гипоталамусом рилизинг-гормонов, что приводит к торможению овуляции. Лечебное действие препаратов выражается в уменьшении и исчезновении симптомов масталгии в течение первых месяцев применения, при этом наблюдается прогрессивное снижение частоты (40%) ФКМ. Учитывая потенциальную роль эстрогенов в развитии мастопатии, наиболее предпочтительны низкодозированные гормональные контрацептивы, содержащие не более 0,035 мг этинилэстрадиола (марвелон, мерсилон, фемоден, регулон, новинет, силест и др.).
Чаще всего в терапии мастопатии используют гестагены. Учитывая патогенез развития мастопатии, эта терапия по существу является наиболее патогенетически обоснованной.
Прожестожель – препарат местного действия для перкутанного применения на область молочных желез, содержащий натуральный прогестерон в количестве 1 г прогестерона в 100 г геля.
Накожные его аппликации применяются с целью повышения концентрации натурального прогестерона в тканях молочной железы. Воздействуя на состояние эпителия и сосудистой сети, прожестожель не влияет на уровень прогестерона в плазме крови, и концентрация гормона в ткани в 10 раз больше, чем в системном кровотоке, что позволяет уменьшить применяемую по сравнению с пероральным путем введения дозу препарата. Препарат назначают по 2,5 г геля на кожу каждой молочной железы 1 или 2 раза в день в непрерывном или с 16-го по 25-й день менструального цикла в циклическом режиме. Показания к применению препарата: мастопатия и масталгия, обусловленная различными причинами (приемом оральных контрацептивов, гормонозаместительной терапией, нарушением эндогенной секреции гормонов и др.) [20].
Дюфастон (дидрогестерон) – аналог природного прогестерона, который не обладает андрогенной, эстрогенной и кортикоидной активностью. Назначают в дозе 5–10 мг в сутки во 2-й фазе менструального цикла.
По данным некоторых авторов, не все больные с диффузными формами мастопатии должны подвергаться гормональному лечению. При отсутствии клинических данных о наличии генитальной патологии и нарушении эндокринной регуляции, проводить системную гормонотерапию, направленную только на лечение заболеваний молочных желез, нецелесообразно, за исключением тех случаев, когда все другие возможности исчерпаны [4, 16].
В первую очередь в лечении и профилактике заболеваний молочных желез большое значение придается диетическим факторам. Известно, что характер питания может оказывать влияние на метаболизм стероидных гормонов. Диета, содержащая значительное количество жиров и мясных продуктов, приводит к снижению содержания в плазме крови андрогенов, повышению уровня эстрогенов. На основании указаний Комитета по питанию и борьбе с раком Академии наук США рекомендуется в отдельные пищевые продукты добавлять компоненты антиканцерогенного действия (отруби, жирорастворимые витамины и др.). Особо важное значение придается достаточному содержанию в рационе витаминов, грубоволокнистой клетчатки, поскольку доказаны ее антиканцерогенные свойства. Соблюдение этих рекомендаций играет важную роль в профилактике заболеваний молочных желез, особенно для женщин старшего возраста (45–55 лет), когда резко возрастает частота онкологических заболеваний [2].
За последнее время в среде медицинской общественности возрос интерес к применению лечебных природных факторов, что можно заметить по увеличению частоты использования лекарственных препаратов растительного происхождения. В 70-е годы, в связи с успехами в области фармакохимии, доля растительных препаратов в арсенале лекарственных средств составляла всего 30%, а к концу XX века она увеличилась до 50% и имеет тенденцию к росту. Это связано отчасти с тем, что многие природные лекарственные средства способны уменьшать нежелательные эффекты ксенобиотиков и оказывать достаточно выраженный терапевтический эффект, особенно при лечении хронической патологии.
Возможности традиционных методов лечения в акушерстве и гинекологии отражены в многовековой истории человечества. Известно, что врачи в древности с их помощью успешно лечили такие недуги, как маточное кровотечение, воспалительные заболевания органов малого таза, облегчали вынашивание беременности и роды, а также широко применяли при лечении мастопатии.
В комплекс лечения заболеваний молочных желез включают витаминотерапию. Наиболее часто применяют витамины группы А, Е, В и витамин D. Витамины способствуют нормализации функции яичников, надпочечников и щитовидной железы, стабилизируют деятельность периферической и центральной нервной системы, укрепляют иммунную систему организма, оказывают антиоксидантное действие. Дефицит витаминов может послужить пусковым механизмом в развитии мастопатии.
На протяжении последних 20 лет клиницисты обращают пристальное внимание на то обстоятельство, что гипоавитаминоз, особенно дефицит витамина А, может привести к образованию опухолей молочных желез и легких, что связано с нарушением синтеза белкового носителя, необходимого для мобилизации ретинола в печени. Считают, что выраженный противоопухолевый эффект ретиноидов основан на их способности препятствовать активизации канцерогенов в организме за счет иммуностимулирующего действия на уровне клеточного и гуморального иммунитета.
Витамин А содержится исключительно в животных продуктах – молоке, сливочном масле, яйцах, печени, рыбьем жире и др.
Известно, что существует зависимость между обеспеченностью организма витамином D (кальциферол) и риском развития РМЖ. Лабораторные исследования позволили установить, что витамин D обладает прямым антипролиферативным эффектом на опухолевые клетки и способствует их дифференциации. Кальциферол оказывает самое активное действие на минеральный обмен веществ, костеобразование, регулируя в тканях соотношение кальция и фосфора. Витамин D содержится в яйцах, рыбе, сливочном масле, маргарине.
Витамин С (аскорбиновая кислота) обладает многогранной биологической активностью: стимулирует деятельность желез внутренней секреции, кроветворение, усиливает адаптационные возможности организма, сопротивляемость к неблагоприятным воздействиям внешней среды. Механизм положительного действия аскорбиновой кислоты при заболеваниях молочных желез объясняется его способностью улучшать показатели иммунитета, повышать функциональную активность надпочечников, являющихся одним из важных звеньев защиты организма от стрессовых воздействий.
Важнейшая роль в обеспечении нормальной жизнедеятельности организма принадлежит витаминам группы В.
Несмотря на то что витамин В1 (тиамин) не обладает прямым канцерогенным эффектом, он представляет собой фармокотерапевтический препарат широкого спектра действия, который успешно применяется у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, при нервно-психических расстройствах, невралгии, спазмах периферических сосудов. Поскольку заболеваниям молочных желез сопутствуют подобные расстройства, витамин В1 целесообразно включать в комплексное лечение.
Витамин В2 (рибофлавин) относится к окислительно-восстановительным ферментам, выполняющим функции транспорта водорода в процессе тканевого дыхания, является наиболее активным ингибитором возникновения опухолей. Учитывая достаточно выраженный дефицит витамина В2 у больных с недостаточной функцией щитовидной железы, данному контингенту особенно показан прием рибофлавина. Вместе с тем более чем у 40% женщин с мастопатией наблюдается гипотиреоз, в связи с чем витамин В2 должен входить в комплекс мероприятий, направленных на лечение ФКБ [13, 17, 18].
Таким образом, при дефиците витаминов повышается отрицательное воздействие на организм неблагоприятных экологических условий, вредных факторов производства, нервно-эмоционального напряжения и стресса, повышается чувствительность организма к радиации, сокращается продолжительность жизни. Следовательно, любой вид лечения больных с мастопатией целесообразно проводить на фоне витамино-терапии.
В консервативном лечении мастопатии широко используют адаптогены. Это группа веществ в основном растительного происхождения, которые обладают стимулирующим действием и повышают устойчивость организма к неблагоприятным влияниям окружающей среды. К адаптогенам относятся: женьшень, элеутерококк, лимонник китайский, цветочная пыльца и др. Установлено, что адаптогены существенно повышают противоопухолевую резистентность организма, способствуют нормализации обменных процессов, повышают устойчивость организма к стрессорным воздействиям, стимулируют синтез ряда эндогенных биостимуляторов, активизирующих иммунную систему (интерферона, интерлейкина и др.).
В качестве негормонального метода лечения при ДЗМЖ широко применяют ингибиторы синтеза простагландинов, играющие важную роль в генезе масталгии. При применении индометацина наблюдается значительное улучшение клинической симптоматики в виде снижения выраженности болевого синдрома, отека тканей, что в свою очередь приводит к предупреждению развития фиброзных изменений в тканях молочных желез.
Препарат назначают по 1 таблетке 2 раза в день во 2-ю фазу менструального цикла. Курс лечения зависит от выраженности клинического эффекта. Напроксен – 25 мг 2 раза в день в свечах, ибупрофен – 25 мг 2 раза в день.
В последние годы при лечении мастопатии стали широко применять ферментные препараты. Системная энзимотерапия внедрена в клиническую практику 25 лет назад. В последнее время в нашей стране она начинает приобретать все большую популярность. К парентеральным формам протеолитических ферментов относится, в частности, препарат “Вобензим”, обладающий противоотечным, противовоспалительным, иммуномодулирующим действием.
Для лечения мастопатии часто применяются фито-гормоны – сложные соединения растительного происхождения, которые сходны по своему действию и структуре с половыми гормонами. Фитоэстрогены, или природные эстрогены, обладают потенциальной противораковой биологической активностью. Типичные фитоэстрогены (лигнан и изофлавоны) в большом количестве присутствуют в сое, проросших зернах пшеницы, семенах, ягодах.
Специалистам в области профилактической медицины хорошо известен тот факт, что в странах Запада частота рака молочной и предстательной железы значительно выше, чем среди населения Юго-Восточной Азии. Со временем было установлено, что эта закономерность во многом объясняется высоким потреблением соевых продуктов в странах этого региона. И лишь недавно удалось идентифицировать и выделить те биологически активные вещества, которые обусловливают онкопрофилактическое действие соевых продуктов. Речь идет о так называемом изофлавоне, представителями которого являются генестеин и даидзеин. Высочайшая концентрация генестеина содержится в растительном продукте, который с давних пор составляет основу традиционного японского питания, – в сое. При изучении физиологических свойств изофлавонов было установлено, что они обладают слабой эстрогенной активностью, что объясняет их антиатерогенное и антитромботическое действие, а также способность предотвращать возрастную резорбцию костной ткани и развитие остеопороза.
Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что высокое потребление пищевых волокон сопровождается снижением риска развития опухолей молочных желез. Механизм защитного действия растительной клетчатки объясняется тем, что пищевые волокна, являясь богатым источником лигнанов, метаболизируются кишечной микрофлорой с образованием высокоактивных фитоэстрогенов [2, 19].
Широкое распространение при лечении доброкачественных заболеваний молочных желез получил препарат “Кламин”, который является растительным адаптогеном, обладающим антиоксидантной, иммунокорригирующей, гепатопротективной активностью, оказывающим энтеросорбирующий и легкий слабительный эффект. Препарат способствует снижению пролиферативной активности тканей, позитивно воздействует на кисты и активизирует функцию щитовидной железы.
Таблетированный препарат “Кламин” вырабатывается из липидного комплекса бурых морских водорослей – ламинарии сахаристой и микрокристаллической целлюлозы. Наибольший удельный вес кламина составляют полиненасыщенные жирные кислоты, которые обладают антиканцерогенной и антиметастатической активностью.
Другим важным компонентом кламина, обусловливающим антиканцерогенный механизм действия, является хлорофиллин и его производные. Хлорофилл – натуральный антиоксидант, содержащийся в растительной пище и, по данным некоторых авторов, тормозящий канцерогенез в молочной железе, коже и печени.
Высоким антиоксидантным, иммуностимулирующим действием обладает препарат “Фитолон”, представляющий собой спиртовой раствор липидной фракции бурых водорослей. Действующим началом являются медные производные хлорофилла, микроэлементы. Препарат можно назначать внутрь в виде капель или использовать наружно. Совместно с комплексом трав оказывает хорошее рассасывающее действие.
Широкое распространение получили различные фитотерапевтические сборы, которые в зависимости от поставленных задач обладают противовоспалительным, седативным, болеутоляющим, иммуномодулирующим действием.
Современная фитотерапия переживает очередной этап бурного развития. Это во многом обусловлено тем фактом, что препараты, созданные на основе лекарственных растений, обладают целым рядом преимуществ: хорошей переносимостью, низкой частотой побочных реакций, возможностью длительного применения, незначительным числом противопоказаний. Большим преимуществом растительных препаратов является возможность применения их как в качестве самостоятельной терапии, так и в сочетании с другими препаратами, поскольку нередко они обладают эффективностью, сравнимой с химиопрепаратами.
Одним из эффективных средств лечения мастопатии, предменструального синдрома является препарат “Маммолептин” – современное комплексное биологически активное средство, представляющее собой комбинированный фитопрепарат, изготовленный из сухих экстрактов лекарственных растений, традиционно используемых в китайской медицине на протяжении многих столетий.
Маммолептин обладает антиоксидантной, иммунокорригирующей, гепатопротективной активностью. Оказывает противовоспалительное, аналгезирующее, антибактериальное, противоотечное действие и т.д.
Благодаря такому разностороннему действию Маммолептин в терапевтической дозе оказывает адекватное влияние на патологические процессы в молочных железах, лежащие в основе мастопатии.
В РФ Маммолептин зарегистрирован в 1999 г. как биологически активная добавка к пище.
Мамолептин назначают по 5 капсул 3 раза в день через 30–60 мин после еды на протяжении 2 мес и более.
Широко применяется для лечения ФКМ и предменструального синдрома гомеопатический препарат растительного происхождения “Мастодинон”. Препарат разработан и выпускается немецкой фармацевтической компанией “Бионорика АГ”. Форма выпуска – капли для приема внутрь во флаконах по 50 и 100 мл.
Мастодинон имеет комбинированный состав, где основным активным компонентом является экстракт Agnus castus (витекс священный, авраамово дерево). В состав препарата также входят: стеблелист василистниковидный, фиалка альпийская, грудошник горький, касатик разноцветный, тигровая лилия.
Действие препарата состоит в нормализации повышенного уровня пролактина за счет допаминергических свойств витекса священного, что приводит к снижению активности пролиферативных процессов в молочных железах, уменьшению образования соединительнотканного компонента, сужению молочных протоков. Препарат в значительной мере уменьшает отек молочных желез, способствует снижению болевого синдрома и обратному развитию дегенеративных изменений тканей молочных желез.
Одним из положительных качеств фитотерапии является тот факт, что растительные препараты действуют значительно мягче химически синтезированных гормональных средств, не обладая побочными явлениями, поэтому в некоторых случаях растительные препараты имеют преимущества перед применением сильно- и быстродействующих современных препаратов.
Таким образом, хочется еще раз отметить, что терапии ДЗМЖ необходимо уделять внимание не меньше, чем онкологическим или воспалительным процессам.
Безусловно, они не представляют серьезной угрозы для жизни, однако качество жизни пациенток в ряде случаев страдает существенно. Современной науке еще не удалось до конца установить причину развития этих заболеваний и создать узконаправленные патогенетические лекарственные средства, однако существующие уже сейчас препараты позволяют с достаточной эффективностью воздействовать на основные симптомы, существенно снижая социальный дискомфорт, вызываемый этими заболеваниями и риск развития рака молочных желез.
Литература
- Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Статистика злокачественныхновообразований в России и странах СНГ. М., 2001.
- Сидоренко Л.Н. Молочная железа. Как уберечь себя от рака.1998.
- Ильин А.Б., Бескровный С.В. Молочная железа как орган репродуктивной системы женщины. Акушерство и женские болезни. 2000; 2: 51–2.
- Бурдина Л.М., Волобуев А.И., Баграмян М.Л. Современные аспектыизучения гиперпластических процессов репродуктивной системы женщины. М., 1987; с. 123–31.
- Кира Е.Ф., Скрябин О.Н., Цвелев Ю.В. и др. О повышении эффективности диагностики, лечения и профилактики дисфункциональных заболеваний молочных желез. Журн. акуш. и женских болезней. 2000; 1: 95–9.
- Серова О.Ф., Антонова Е.Г. Факторы риска развития фиброзно-кистозной мастопатии в репродуктивном возрасте и современные подходы к ее лечению. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатол. 2003; 4: 75–9.
- Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М.: МИА, 2001.
- Антипов М.С., Костенко. Т.И. Фиброзно-кистозная мастопатия.Журн. практического врача акушера-гинеколога. 2003; 1: 3–6.
- Бурдина Л.М., Бурдина И.И. Мастодинон и его роль в лечении доброкачественных заболеваний молочных желез. Маммология. 1998; 4: 28–34.
- Коколина В.Ф., Фомина М.А. Заболевания молочных желез у девочек в период созревания репродуктивной системы. Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2006; 4: 17–22.
- Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология (клинические лекции). М.: МЕДпресс-информ, 2001.
- Каневцов В.В. Оптимизация подходов к диагностике и лечению заболеваний молочных желез: Учебно-методическое пособие. М., 2001.
- Кира Е.Ф., Бескровный С.В., Ильин А.Б. и др. Журн. акуш. и женских болезней. 2000; 2: 75–84.
- Рожкова Н.И. Маммологическая служба Российской Федерации. Вестн. рентгенол. и радиол. 2002; 5:
- Макаренко Н.П. Фиброзно-кистозная болезнь. Рус. мед. журн.2005; 13 (13): 875–8.
- Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Зубкин В.И., Иванова Т.Н. Лечениефиброзно-кистозной мастопатии. Фарматека. 2003; 11: 46–9.
- Традиционные методы терапии в акушерско-гинекологической практике. Материалы научно-практической конференции. М., 2001.
- Пономарева О.В. Доброкачественные заболевания молочныхжелез. Вестник. 2001; 3–4: 46–8.
- Чистяков С.С., Габуния З.Р., Гребенникова О.П. Онкологические аспекты заболеваний молочных желез. Гинекология. 2001; 3 (5): 184–7.
- Дисплазия молочной железы (фиброзно-кистозная болезнь):Метод. пособие для врачей. Хайленко В.А., Легков А.А., Бурдина Л.М. и др. М., 1999.
Опыт применения препарата “Маммолептин” у больных с фиброзно-кистозной мастопатией
Т.Т.Тагиева, Е.В.Гогаева Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
Проблемы, связанные с заболеванием молочных желез, в последние годы получили особенно серьезное звучание, что связано в первую очередь со значительным ростом онкологической патологии данной локализации. Установлено, что рак молочной железы (РМЖ) является основной причиной смертности среди женщин репродуктивного возраста, заняв первую строку в перечне всей онкологической патологии.
Следует отметить, что во многих экономически развитых странах РМЖ является самой частой формой рака у женщин, составляя, к примеру, во Франции 28% от всех случаев злокачественных заболеваний, в США – 29%, в Швеции – 24%, в Японии – 13,9%.
Длительное время в нашей стране заболеваниями молочных желез занимались в основном хирурги, преимущественно онкологического профиля. В связи с этим подавляющее число гинекологов не уделяли должного внимания обследованию и лечению заболеваний молочных желез. В настоящее время в соответствии с существующими организационными формами патологией молочных желез занимаются врачи различных специальностей – рентгенологи, хирурги, эндокринологи, онкологи, специалисты по ультразвуковому исследованию (УЗИ) и др. Следствие этого – долгий и неэффективный диагностический маршрут с использованием многочисленных дублирующих методик у разных специалистов с запоздалым и зачастую неадекватно выбранным лечением.
В настоящее время интерес к заболеваниям молочных желез значительно возрос, поскольку с повышением социальной активности женщин, изменением качества жизни и условий труда любые заболевания, даже функционального характера, снижающие трудоспособность женщин, не могут оставаться без внимания врачей.
В последние годы прослеживается тенденция роста доброкачественных заболеваний молочных желез, которые диагностируются у каждой 4-й женщины в возрасте до 30 лет. У пациенток старше 40 лет различные патологические состояния молочных желез выявляются в 60% случаев. При этом у каждой второй женщины позднего репродуктивного возраста наблюдается диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии – ФКМ (54%).
Таким образом, около 60–70% женщин репродуктивного возраста страдают различными заболеваниями молочных желез, объединяемыми общим термином “мастопатия”.
Мастопатия, или фиброзно-кистозная болезнь, – это дисгормональные доброкачественные заболевания молочных желез, характеризующиеся гиперплазией ее ткани. С клинических позиций выделяют диффузную и узловую формы мастопатии.
Для диффузной формы характерны болевые ощущения в молочных железах различного характера и интенсивности, усиливающиеся за несколько дней до ожидаемой менструации. В ряде случаев заболевание может проявляться тяжелыми субъективными ощущениями в виде продолжительных болей, иррадиирующих в область плеча, подмышечную область, лопатку, что является типичным проявлением диффузной мастопатии, которое выделяется в особую группу, именуемую “масталгия” (мастодиния и др.).
Довольно распространенным функциональным состоянием является циклическая масталгия, нередко сопровождающаяся головными болями, отеками, повышенной нервной возбудимостью, беспокойством, чувством страха в предменструальном периоде. Нагрубание молочных желез за несколько дней до ожидаемой менструации наблюдается практически у всех женщин, однако интенсивность этих ощущений незначительна. Более выраженные и продолжительные болевые симптомы отражают наличие функциональных нарушений. При пальпации определяются участки уплотнений в различных отделах молочных желез. Как правило, болезненные уплотнения и выделения из сосков усиливаются в предменструальном периоде и уменьшаются с началом менструаций.
Мастопатия является доброкачественным заболеванием. Однако в ряде случаев данная патология может явиться промежуточной стадией в развитии злокачественного процесса, поэтому лечение и длительное наблюдение за этими пациентками, обеспечивающее профилактику РМЖ, является крайне важным.
Своевременное и правильное лечение доброкачественных заболеваний молочных желез является не только залогом сохранения здоровья женщин, но и позволяет сохранить женскую индивидуальность, психологическое равновесие. Известно, что зачастую болевые ощущения, узловые образования, чувство страха перед онкологическим заболеванием ухудшают физическое и психическое состояние женщин. В подобных случаях даже необоснованное чувство страха приводит к развитию дистресс-синдрома, что не только усугубляет течение мастопатии, но и способствует повышению риска развития онкологических заболеваний, поскольку стресс является одним из факторов риска развития РМЖ.
В связи с этим все острее возникают вопросы, касающиеся повышения качества жизни женщин. В этом отношении своевременное лечение не только является залогом сохранения репродуктивного здоровья женщин, но и позволяет сохранить их физическое и психическое здоровье.
Несмотря на то что история лечения мастопатии насчитывает более 100 лет, до сегодняшнего дня не существует единой точки зрения на методы терапии этого заболевания.
Среди онкологов и гинекологов, традиционно занимающихся проблемой доброкачественных заболеваний молочных желез, сложилось пессимистическое отношение к лечению различных форм мастопатии, особенно ее ведущего симптома масталгии, что объясняется длительностью лечебных мероприятий и достижением у большинства пациенток лишь временного улучшения состояния.
Еще не создана единая модель патогенетической терапии, позволяющая дать рекомендации практическому врачу по выбору рациональных медикаментозных комплексов. Остаются неясными вопросы, касающиеся продолжительности терапии, обеспечивающей нормализацию гормонально-метаболических показателей, что обусловливает необходимость поиска новых эффективных лекарственных препаратов, с минимальными побочными реакциями, которые могли бы заменить традиционные схемы лечения.
Несомненно, лечение больных с доброкачественными заболеваниями молочных желез должно быть комплексным, длительным, с учетом гормональных особенностей, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.
Консервативная терапия допустима лишь при диффузной форме мастопатии и предусматривает применение витамино- и энзимотерапии, иммуномодулирующих и нейролептических средств, антигистаминов и антипростагландинов, гормональных и спазмолитических препаратов, фитотерапии и ряд других методов лечения.
За последние годы в среде медицинской общественности возрос интерес к применению лечебных природных факторов, что можно заметить по увеличению частоты использования лекарственных препаратов растительного происхождения.
Данное явление связано отчасти с тем, что многие природные лекарственные средства способны уменьшать нежелательные эффекты химиопрепаратов и оказывать достаточно выраженный терапевтический эффект, особенно при лечении хронической патологии.
Возможности традиционных методов лечения в акушерстве и гинекологии отражены в многовековой истории человечества. Известно, что врачи в древности с их помощью успешно лечили такие недуги, как маточное кровотечение, воспалительные заболевания органов малого таза, облегчали вынашивание беременности и роды, а также широко применяли при лечении мастопатии.
В клинической практике часто применяли различные фитотерапевтические сборы, которые в зависимости от поставленных задач обладают противовоспалительным, седативным, болеутоляющим, иммуномодулирующим действием.
Область применения их разнообразна.
Фитопрепараты с успехом применяют при лечении заболеваний дыхательных и мочевыводящих путей, органов пищеварительного тракта. Их назначают пациентам с психовегетативными нарушениями, депрессией различного генеза, а также при иммунодефицитных состояниях и др.
В гинекологии препараты растительного происхождения применяют при лечении нарушений менструального цикла, дисменореи, в терапии предменструального и климактерического синдромов, воспалительных заболеваниях половых органов, мастопатии и других патологических состояниях.
Одним из наиболее эффективных средств лечения мастопатии, предменструального синдрома является препарат “Маммолептин” – современное комплексное биологически активное средство, представляющее собой комбинированный фитопрепарат, изготовленный из сухих экстрактов лекарственных растений, традиционно используемых в китайской медицине на протяжении многих столетий.
Маммолептин обладает антиоксидантной, иммуно-корригирующей, гепатопротективной активностью, оказывает противовоспалительное, аналгезирующее, антибактериальное, противоотечное действие и др.
Нами проведена сравнительная оценка эффективности препарата “Маммолептин” у женщин с симптомами масталгии, обусловленной диффузной ФКМ.
Первую группу составили 20 женщин, принимающих Маммолептин, 2-ю (контрольную) группу – 20 женщин, получающих 0,25% раствор йодистого калия.
Сорока пациенткам репродуктивного возраста, обратившимся с жалобами на боли и нагрубание в молочных железах различной интенсивности и длительности, проведено комплексное обследование с применением наиболее информативных методов исследования, позволяющих определить состояние репродуктивной системы, щитовидной железы, включая клинические методы исследования. Больные проконсультированы маммологом, эндокринологом, терапевтом.
Состояние молочных желез оценивали на основании тщательного изучения анамнеза, выяснения возраста пациентки, так как рост заболеваемости молочных желез тесно связан с увеличением возраста.
Особый акцент делали на выявление перенесенных и особенно сопутствующих заболеваний половых органов, печени, щитовидной железы. Изучали особенности становления и характер менструальной функции, данные репродуктивного анамнеза, включающие сведения о предшествующих беременностях, абортах, течении послеродового периода.
Уточняли характер жалоб, время их появления, связь с менструальным циклом, возможные причины и длительность заболевания, предшествующую терапию и ее эффективность.
С целью определения состояния молочных желез проводили осмотр, поверхностную и глубокую пальпацию молочных желез и регионарных лимфатических узлов.
В первую фазу менструального цикла проводилось УЗИ, которое является современным и информативным методом, широко применяемым в клинической практике. Первичные данные, полученные до начала лечения, сравнивали с повторными через 30 и 60 дней от начала исследования.
Основным методом объективной оценки состояния молочных желез является рентгеномаммография. Эта методика рентгенологического исследования позволяет своевременно распознать патологические изменения в молочных железах в 95–97% случаев. В связи с тем, что во второй фазе менструального цикла под влиянием гормональных воздействий отмечается увеличение объема и плотности желез за счет кровенаполнения и повышения гидрофильности тканей, маммография проводилась в первую фазу цикла, когда молочные железы находятся в состоянии относительного покоя.
Клиническая картина заболевания в обеих группах характеризовалась наличием у всех пациенток симптомов масталгии.
При этом 17 (42,5%) из 40 обследуемых женщин отмечали болевые ощущения в молочных железах, усиливающиеся во вторую фазу менструального цикла. Обострение поверхностной чувствительности в ареолярной зоне за 7–8 дней до ожидаемой менструации.
У 13 пациенток (32,5%) отмечали ощущение нагрубания в молочных железах, сопровождающееся синдромом выраженного предменструального напряжения в виде резкой болезненности в области молочных желез.
У 10 (25%) женщин наблюдалось умеренно выраженное предменструальное напряжение, сопровождающееся отеком, увеличением объема желез, болевыми ощущениями, усиливающимися в предменструальном периоде.
По данным УЗИ молочных желез у 14 (35%) пациенток 1-й группы и у 12 (30%) во 2-й определялись кистозные образования размером менее 1 см; локальное расширение протоков у 16 и 11 женщин соответственно; снижение эхогенности тканей молочных желез у 18 и 17 женщин в 1-й и 2-й группе; интерстициальный отек визуализировался у 13 и 15 пациенток данных групп.
После проведенного комплексного исследования состояния молочных желез у 40 пациенток диагностированы различные формы диффузной ФКМ.
При этом в наибольшем проценте случаев у 16 (40%) из 40 пациенток диагностировали ФКМ с преобладанием фиброзного компонента.
На маммограммах определялась крупнопетлистая деформация стромального рисунка с множественными просветлениями округло-овальной формы в сочетании с плотными фиброзными тяжами.
Чаще изменения были нерезко выраженными, носили преимущественно диффузный характер,
Пальпаторно молочные железы имели плотноэластичную консистенцию, тяжистую неравномерную структуру.
У 11 (27,5%) из 40 женщин выявлены изменения, характерные для ФКМ с преобладанием железистого компонента. На рентгенограммах наблюдалась гиперплазия железистых структур, в некоторых случаях сочетающаяся с выраженным фиброзным компонентом, с характерными мелкоочаговыми тенями, рассеянными диффузно в обеих железах.
Пальпаторно определялось диффузное уплотнение ткани молочных желез, чаще пальпировались гиперплазированные дольки железы различной плотности и эластичности.
У 13 (32,5%) из 40 пациенток выявлена мастопатия с преобладанием кистозного компонента.
Болезненность при пальпации отмечалась у 16 (40%) пациенток.
Таким образом, под наблюдением находилось 40 пациенток в возрасте от 25 до 45 лет с ФКМ различной степени выраженности, подтвержденной данными клинико-инструментального обследования.
Маммолептин назначали по 5 капель 3 раза в день через 30–60 мин после еды в течение 2 мес; йодистый калий (0,25%) – по 1 чайной ложке (5 мл) 1 раз в день утром после еды в течение 2 мес.
Оценку эффективности проведенного лечения осуществляли ежемесячно на протяжении 2 мес на основании данных осмотра, пальпации молочных желез, УЗИ и оценки клинической симптоматики.
Проводилось сравнение показателей обследований у каждой пациентки до лечения и после него.
Клиническое наблюдение за состоянием молочных желез в процессе лечения патологии молочных желез показало, что Маммолептин оказывает значительное влияние на клиническую симптоматику и на структуру молочных желез.
На фоне проведенной терапии к концу первого месяца наблюдения у большинства [13 (65%) из 20] пациенток отмечен положительный клинический эффект, который характеризовался полным исчезновением симптомов масталгии. У 7 (35%) пациенток отмечена положительная динамика, которая характеризовалась снижением болевого синдрома, уменьшением ощущения нагрубания молочных желез в предменструальном периоде.
Лечебный эффект проявлялся наиболее выраженно ко 2-му месяцу наблюдения. У 19 из 20 (95%) женщин на фоне приема Маммолептина отмечен полный клинический эффект в виде исчезновения симптомов масталгии.
Болезненность при пальпации к концу лечения сохранилась у 3 из 9 (33,3%) обследуемых женщин. Однако у данных пациенток после проведенного лечения наблюдалось ослабление пальпаторных признаков в виде уменьшения плотности, тяжистости и напряжения тканей. У 1 (5%) пациентки пальпаторно значимых изменений со стороны молочных желез не выявлено, несмотря на то что у нее наблюдался выраженный эффект в виде исчезновения симптомов масталгии.
Данные контрольного УЗИ у пациенток, принимающих Маммолептин, через 2 мес наблюдения свидетельствуют, что у большинства из них (64%) при динамическом наблюдении отмечалось уменьшение размера кистозных образований, не превышающих в диаметре 1 см. Кроме того, по сравнению с предыдущими данными у 12 (66,6%) из 18 женщин отмечалось снижение эхогенности железистых структур. Снижение интенсивности интерстициального отека наблюдалось у 9 (50%) пациенток.
Отрицательной динамики ни в одном случае не отмечали.
За время приема Маммолептина у 1 (5%) из 20 женщин наблюдалась изжога.
В группе женщин, принимающих раствор йодистого калия на фоне 2-месячного применения препарата, наблюдалось снижение интенсивности симптомов масталгии у 5 (25%) пациенток. При этом к концу исследования пальпация молочных желез сохранялась болезненной у 5 из 7 (71,4%) женщин. Пальпаторные данные у пациенток 2-й группы не претерпели существенной динамики. Ухудшения состояния не отмечено ни в одном случае.
Динамика УЗ-данных у пациенток 2-й группы показывает, что кистозные образования диаметром менее 1 см к концу лечения сохранились у 7 (70%) из 10 женщин, расширение протоков – у 15 (83,3%) из 18 женщин, снижение интенсивности интерстициального отека ткани желез – у 2 (18,1%) из 11 пациенток.
У 9 (45%) пациенток, принимающих йодистый калий, отмечены побочные реакции в виде диспепсических расстройств, тошноты.
Следует отметить, что на фоне приема Маммолептина у 16 (80%) из 20 пациенток отмечено влияние терапии на психоэмоциональное состояние, которое выражалось нормализацией сна, стабилизацией кровяного давления. У большинства пациенток пропало чувство тревоги, наблюдалось повышение активности, работоспособности и значительное улучшение настроения.
Пожелали продолжить прием Маммолептина 45% женщин, что обусловлено не только уменьшением предменструального напряжения, нагрубания молочных желез, но и значительным улучшением общего состояния. Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности и приемлемости препарата “Маммолептин” у пациенток с ФКМ в виде уменьшения клинических симптомов масталгии, нормализации психоэмоционального состояния у большинства пациенток, низкой частоте побочных реакций.
Таким образом, высокая эффективность Мамолептина в сочетании с низкой частотой побочных реакций позволяет значительно расширить возможности лечения ФКМ и считать одним из эффективных средств, полученных из натурального сырья, используемых при лечении ФКМ.
Опыт применения лекарственного препарата “Маммолептин” у больных с фиброзно-кистозной мастопатией в отделении заболеваний молочной железы Санкт-Петербургской клинической больницы РАН
С.И.Морозова, А.И.Алексеев Клиническая больница РАН, Санкт-Петербург
Последние годы в России отмечается возрастающий интерес к заболеваниям молочных желез (МЖ), что связано с неуклонным ростом их онкологической патологии, которая занимает лидирующее место как в структуре онкологической заболеваемости, так и по показателям смертности среди женского населения.
Многими клинико-эпидемиологическими исследованиями показано, что рак МЖ встречается в 3–5 раз чаще на фоне доброкачественных и в 30–40 раз чаще при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации эпителия МЖ. Таким образом, доброкачественные заболевания МЖ представляют большой интерес для врачей как возможный фон развития рака МЖ.
Мастопатия – понятие, объединяющее ряд дисгормональных доброкачественных патологических процессов в МЖ, характеризующихся появлением узловатых или диффузных уплотнений, болью в МЖ (мастодиния), иногда выделениями из соска. В настоящее время для обозначения мастопатии используют термины “фиброаденоматоз” и “фиброзно-кистозная болезнь”.
Мастопатия является распространенным заболеванием МЖ у женщин. Так, различные формы этой болезни (их около 50) встречаются у 20–60% женщин старше 30 лет. В настоящее время мастопатию рассматривают как один из факторов риска рака МЖ. Несмотря на столь высокую распространенность мастопатии, конечно же, нельзя относить всех женщин с этой патологией в группу риска рака МЖ. Вероятность возникновения рака МЖ у женщин, страдающих мастопатией, во многом зависит от наличия других факторов риска и данных исследования пролиферации и атипии клеток эпителия МЖ.
| Лечебное
действие Маммолептина |
| Результат
лечения |
До
лечения |
После
лечения |
Эффективность,
% |
|
Ослабление
пальпаторных признаков мастопатии |
2320
|
1930
|
83
|
|
Регрессия
кистозных образований в молочных железах |
2320
|
1740
|
75
|
|
В
том числе полная регрессия кист
|
Пациентки с мастопатией часто обращаются за помощью к онкологу, что требует разработки современных подходов к оценке у них риска рака МЖ, необходимого объема диагностических процедур и лечения болезненного состояния МЖ.
Для лечения мастопатии на протяжении последних лет успешно применяют современное комплексное лекарственное средство, созданное в КНР, – Маммолептин, который прошел испытание во многих крупных городах Российской Федерации (Москва, Санкт-Петербург, Томск).
Фармакологическое действие Маммолептина обусловлено сочетанием входящих в его состав компонентов, которые оказывают анальгетическое, антитоксическое, антиоксидантное, противовоспалительное, рассасывающее, седативное и другое действие.
В нашей клинике Маммолептин применяют с 2000 г. у женщин в возрасте от 25 до 50 лет по следующей схеме: 2 капсулы 3 раза в день в течение 1 мес, после еды, с повторным курсом через 2–3 мес.
Обследование пациенток проводили до лечения и после его окончания: анализ анамнестических данных; осмотр, пальпация МЖ с оценкой клинической симптоматики; рентгеновская маммография; эхография МЖ с измерением объема кист. У всех 2320 женщин при клиническом, маммографическом, эхографическом обследовании установлен диагноз мастопатии, в том числе фиброзно-кистозная болезнь у 1820 и фиброаденоматоз у 500 пациенток.
Маммолептин оказал лечебный эффект на проявления масталгии, синдрома менструального напряжения. У подавляющего числа пациенток в результате лечения Маммолептином наблюдали полное исчезновение или ослабление указанных патологических проявлений.
У 1930 (83%) из 2320 пациенток отметили ослабление пальпаторных признаков мастопатии: уменьшение и “размягчение” уплотнений в МЖ, ослабление или исчезновение болезненности при пальпации. У 1740 (75%) из 2320 пациенток по данным эхографии в результате лечения Маммолептином наблюдали регрессию кистозных образований в МЖ, причем у 540 пациенток – полную регрессию кист МЖ (см. таблицу).
У 47 (2%) пациенток из 2320 отмечали побочные эффекты: у 43 – повышение артериального давления – АД, у 4 – кожную сыпь. Симптомы купировались самостоятельно после отмены препарата. У остальных пациенток не наблюдали какого-либо побочного и токсического действия.
Таким образом, Маммолептин оказал выраженное лечебное действие у 78% больных с мастопатией.
Результаты применения Маммолептина у 2320 пациенток позволяют рекомендовать его в качестве эффективного средства для лечения больных с мастопатией.
Литература
- Алефиров А.Н. Мастопатия. СПб.: Весь, 2005.
- Алясова А. Заболевание молочной железы. Профилактика и методы лечения. М.: Центрполиграф, 2005.
- Власова М., Спесивцев Ю. Болезни молочных желез. СПб.: Невскийпроспект, 2004.
- Материалы отчета Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН “О результатах клинического испытания препарата Маммолептин у больных с масталгией”. М., 2004.
- Материалы отчета ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН “Сравнительное контролируемое исследование препарата Маммолептин”. Томск, 2004.
- Семиглазов В.Ф. Ранняя диагностика опухолей молочной железы. Ташкент: Медицина.
- Семиглазов В.Ф., Веснин А.Г., Моисеенко В.М. Минимальный ракмолочной железы. СПб.: Гиппократ, 1992.
- Сидоренко Л.Н. Как уберечь себя от рака. СПб.: Фолио-пресс,1998.
Виды фармакологического действия, выявленные у основных компонентов препарата “Маммолептин”
Э.М.Наумова, д-р биол. наук
Тульский государственный университет
Результаты доклинических, клинических исследований и обширного анализа данных литературы подтвердили, что благодаря высокоактивным природным компонентам Маммолептин проявляет следующие основные виды фармакологического действия.
|
Нормализует
баланс гормонов |
Тиреоидных
|
|
| Половых
|
|
Обладает
активностью |
Антиоксидантной
|
|
| Иммунокорригирующей
|
|
| Гепатопротективной
|
|
| (гепатопротекторной?)
Антипролиферативной |
|
| Цитостатической
|
|
Оказывает
действие |
Противовоспалительное
|
|
| Аналгезирующее
|
|
| Антибактериальное
|
|
| Противоотечное
|
В приведенных ниже обзорах результатов экспериментальных исследований, опубликованных в рецензируемых научных изданиях, представлена обобщающая информация по химическому составу и фармакологическому действию основных компонентов препарата.
1. Scrophularia ningpoensis
Норичник нингпонский (НН) – Scrophularia ningpoensis Hemsl., Scrophulariaceae – принадлежит к большой группе близкородственных видов, для которой в англоязычной литературе используется название figwort. Корень НН широко применялся в народной медицине, как на Востоке, так и на Западе, в том числе в России и на Украине. Само название растения указывает на его эффективность в отношении скрофул, но область его применения была значительно шире.
В китайской медицине традиционно используют корень НН в качестве противовоспалительного, антигипертензивного, антибактериального, противогрибкового и сосудорасширяющего средства; при субфебрильной температуре, ассоциированной с кровотечением. Считается, что НН особенно эффективен при опухании и воспалении лимфатических желез и сильной боли в горле. Его также используют при лечении добро- и злокачественных опухолей. Дневная доза высушенного корня составляет 9–30 гр. Норичник не следует применять при диарее. Несовместим с корнем чемерицы (radix Veratri). Корень НН включен в фармакопею КНР.
В экстракте корня НН, содержащем известные компоненты oleanonic acid, ursolonic acid, cinnamic acid, 3-hydroxy-4-methoxy benzoic acid, 5-(hydroxymethyl)-2-furfural, beta-sitosterol, выделены новый этерифициро-ванный сахар ningposide D (3-O-acetyl-2-O-p-methoxycinnamoyl-alpha (beta)-l-rhamnopyranose) и новый иридоидный гликозид scrophuloside B (6-O-(2''-O-acetyl-3''-O-cinnamoyl-4''-O-p-methoxycinnamoyl-alpha-l-rhamnopyranosyl) catalpol).
Обнаружено, что из компонентов экстракта oleanonic acid и ursolonic acid обладают цитотоксическим действием в отношении ряда линий клеток человеческого рака: аденокарциномы молочной железы MCF7, миелоидного лейкоза K562, меланомы Bowes; beta-sitosterol ингибирует рост клеток меланомы Bowes; Scrophuloside B показал активность в отношении миелоидного лейкоза K562, клеток меланомы Bowes (A.Nguyen и соавт., 2005 May).
J.Deng и соавт. (2004 г.) впервые выделили из корня НН гомоолигосахарид SnS-2 и изучили его активность в отношении легочной карциномы Льюиса у мышей. В сравнении с изотоническим раствором (ингибирующая активность 0%) активность циклофосфамида составила 99,89%, активность SnS-2 – 49,90%. Активность определяли по массе опухоли, выявлен дозозависимый эффект. В лабораторных тестах показано, что НН стимулирует продукцию интерферона, известного противоопухолевой активностью в отношении неходжкинской лимфомы, аденокарциномы яичников и молочной железы (Pi-Kwang Tsung, 1989).
Изучено влияние на ангиогенез экстрактов двух групп, по 24 вида лекарственного сырья в каждой. Одну из групп составили растения, известные своей антиишемической активностью, другую – растения, применяемые как противоопухолевые средства. Использовали модели САМ (chorioallantoic membrane – хорионалантоидная мембрана куриного эмбриона) и BAECs (bovine aortic endothelial cells – эндотелиальные клетки аорты быка). Исследование показало, что НН активно ингибирует ангиогенез, это также рассматривается как способность подавлять рост опухолей (S.Wang и соавт., 2004).
В корнях НН обнаружены фенилпропаноидные гликозиды: сибириозид (sibirioside) A, цистанозид (cistanoside) D и F, ангорозид (angoroside) C, актеозид (acteoside), декафеоилактеозид (decaffeoylacteoside), а также нингпозиды (ningposides) A (3-O-acetyl-2-O-fer-uloyl-alpha-L-rhamnopyranose), B (4-O-acetyl-2-O-feru-loyl-alpha-L-rhamnopyranose), C (3-O-acetyl-2-O-p-hydroxycinnamoyl-alpha-L-rhamnopyranose) (Y.Li и соавт., 2000 Aug).
Исследование антиоксидантной активности большой группы (60 видов) лекарственного растительного сырья, применяемого в китайской медицине, выявило, что SOD-подобная активность ед/г корня НН составила 4,2?103. При этом НН занял 26-ю позицию по уровню активности; для сравнения активности: на первой позиции (корневище Rheum palmatum L.) составила 1,2?105, а на последней позиции (раковина Margarita) – 1,5?101 ед/г (W.Liu и соавт., 2000).
Сравнительное изучение антиоксидантной активности наиболее гидроксилированных иридоидных (гарпагозид и гарпагид) и фенилпропаноидных (ангорозид и актеозид) гликозидов в эксперименте по быстрому восстановлению дезоксинуклеотидных радикальных катионов показало, что потенциальной антиоксидантной активностью обладают фенилпропаноидные гликозиды, в то время как иридоидные не проявили такого эффекта (Y.Li и соавт., 2000 Dec). Выявлена зависимость восстановительной активности от числа фенольных гидроксильных групп, содержащихся в фенилпропаноидных гликозидах (Y. Shi и соавт., 1999 Oct).
При пероральном введении метанолового экстракта корня НН за 30 мин до инъекции субстанции P (SP) ингибировалось возникновение зуда и расчесывания без влияния на локомоторную активность (C.Tohda и соавт., 2000 May). Субстанция P – провоспалительный нейропептид, состоящий из 11 аминокислот, синтезируется в дорсальных ганглиях и затем транспортируется на периферию по ноцицептивным нервам А и С, способствует высвобождению гистамина и провоцирует зуд. Предварительное пероральное введение антигистаминов ингибирует зуд, вызванный SP (V.Peharda и соавт., 2000). Таким образом, можно предположить, что сырье НН обладает антигистаминной активностью.
Литература
- Deng JE, Zhang J, Chen XM et al. Studies on the Physicochemical Properties, Structure and Antitumor Activity of an Oligosaccharide Homologue SnS-2 from the root of Scrophularia ningpoensis Hemsl. Chinese Journal of chemistry 2004; 22: 492–7.
- Li YM, Han ZH, Jiang Y et al. Fast repairing of oxidized OH radical adducts of dAMP and dGMP by phenylpropanoid glycosides from Scrophularia ningpoensis Hemsl. Acta Pharmacol Sin 2000 Dec; 21 (12): 1125–8.
- Li YM, Jiang SH, Gao WY, Zhu DY. Phenylpropanoid glycosides from Scrophularia ningpoensis. Phytochemistry 2000 Aug; 54 (8): 923–5.
- Liu W, Ogata T, Sato S et al. Superoxide Scavenging Activities of SixtyChinese Medicines Determined by an ESR Spin-Trapping Method Using Electrogenerated Superoxideasshi 2001; 121 (4): 265–70.
- Nguen AT, Fontaine J, Malonne H et al. A sugar ester and an iridoid glycoside from Scrophularia ningpoensis. Phytochemistry 2005 May; 66 (10): 1186–91.
- Peharda V, Gruber F, Kas Telan M, Brajac I and C Abrijan
- L. Pruritus an important symptom of internal diseases. Acta dermatovenerologica Alpina, Pannonica et Adriatica 2000; 9 (3):
- Pi-Kwang Tsung. Immune System and Chinese Herbs. Institute of Chinese Herb, Irvine, 1989.
- Shi Y, Kang J, Lin W et al. Fast repair of deoxynucleotide radical cations by phenylpropanoid glycosides (PPGs) and their analogs. Biochim Biophys Acta 1999 Oct 18; 1472 (1–2): 279–89.
- Tohda C, Kakihara Y, Komatsu K, Kuraishi Y. Inhibitory effects of methanol extracts of herbal medicines on substance P-induced itch-scratch response. Biol Pharm Bull 2000 May; 23 (5): 599–601.
- Wfng S, Zheng Z, Weng Y et al. Angiogenesis and antiangiogenesis activity of Chinese medicinal herbal extracts. Life Sci 2004; 74 (20): 2467–78.
2. Panax Notoginseng
Известно, что в восточной медицине используется большое разнообразие представителей рода Жень-шень (Panax), семейство Araliaceae (аралиевые), многие из которых являются близкими биологическими видами, имеют сходный состав и области применения. Однако один из видов женьшеня, Panax notoginseng (женьшень ложный, или нотогинсенг) существенно отличается по виду действия и области применения от остальных видов женьшеня. В специальном исследовании RAPD-анализ (метод рандомизированной амплификации полиморфной ДНК) использован для установления различий между разными представителями рода Panax, так же как и между морфологическими вариантами вида P. notoginseng. Было показано отличие вида P. notoginseng от других разновидностей рода Panax (X.Cui и соавт., 2003).
Активные компоненты корня нотогинсенга и основные виды их фармакологического действия в настоящее время хорошо изучены.
Важное значение имеет раскрытие механизма обезболивающего и противовоспалительного действия препаратов, изготовленных из корня нотогинсенга. Сумма сапонинов Panax notoginseng обладает способностью значительно повышать порог чувствительности, возрастает число NBT (nitroblue tetrazolium тест)-позитивных полиморфно-нуклеарных гранулоцитов и ANAE-F (alpha-naphthyl acetate esteraseфильная) суб-популяция лимфоцитов, снижается уровень дегрануляции перитонеальных тучных клеток. Все упомянутые выше эффекты могли быть частично ингибированы налоксоном. Следовательно, сумма сапонинов нотогинсенга обладает свойствами агониста опиоидных рецепторов по типу эндогенных опиоидных пептидов без образования побочных реакций привыкания (Y.Wang и соавт., 1994).
В ряде исследований было показано, что полисахариды или сапонины, экстрагированные из Panax notoginseng, стимулируют макрофаги, способствуют образованию антител, активируют комплемент и увеличивают пролиферацию Т-лимфоцитов. Более того, было доказано, что некоторые из них обладают противолучевой активностью и способностью защищать печень животных от интоксикации (X.Li, 1991).
Изучали также противовоспалительное действие суммы сапонинов нотогинсенга на каррагенан-индуцированной модели воспаления. Воздействие суммы сапонинов нотогинсенга выражалось в сокращении количества нейтрофилов и понижении в них концентрации свободных ионов Са2+, уменьшении содержания белка в экссудате, динопростона и в ингибировании активности фосфолипазы A2 (S.Li, 1999).
Японскими исследователями T.Konoshima, M.Takasaki, H.Tokuda (Фармацевтический университет, Киото) обнаружена антиканцерогенная активность экстракта корня нотогинсенга. Первый эксперимент заключался в двухэтапном канцерогенезе опухоли кожи мыши, вызванном 7,12-dimethylbenz[a]anthracene (DMBA) в качестве инициатора и mycotoxin, fumonisin B1 в качестве промотора типа non-12-O-tetradecanoylphorbol-13-acetate (non-TPA). В этом эксперименте экстракт нотогинсенга проявил существенную антипромотирующую опухоли активность. В следующем эксперименте экстракт продемонстрировал противоинициирующую опухоли активность при двухэтапном канцерогенезе опухоли кожи мыши, вызванном донором оксида азота (+/-)-(E)-methyl-2-[(E)-hydroxyimino]-5-nitro-6-methoxy-3-hexen amide (NOR-1) в качестве инициатора и TPA в качестве промотора (T.Konoshima и соавт., 1999).
Наконец, весьма важным является обнаружение у корня нотогинсенга эстрогеноподобного действия.
Изучение фармакологические эффектов, реализуемых выделенными из него гинсенозидами в центральной нервной (ЦНС), сердечно-сосудистой и эндокринной системах, позволило сделать вывод, что они проявляют множество видов защитного действия, свойственных эстрогену, в различных физиологических системах. В эксперименте было выявлено, что один из гинсенозидов нотогинсенга – Rg1 способен стимулировать пролиферацию клеток линии MCF-7, причем эта активность может быть блокирована специфическими антагонистами эстрогена. Однако сам гинсенозид Rg1 был не в состоянии нарушить специфическое связывание [(3)H]17beta-estradiol с лизатом клеток MCF-7, из чего следует заключение, что эстрогеноподобное действие гинсенозидов нотогинсенга реализуется без связывания с эстрогеновыми рецепторами (R.Chan и соавт., 2002).
Перечисленные виды фармакологического воздействия активных компонентов нотогинсенга позволяют представить основные механизмы влияния препаратов, содержащих сырье нотогинсенга, на патологические процессы в молочной железе. Не менее важными являются и другие установленные виды действия, оказывающие положительное влияние на деятельность сердечно-сосудистой, нервной системы, печени, функциональное состояние многих органов и тканей.
Так, исследователями Киотского фармацевтического университета (Япония) удалось выявить защитное влияние тритерпеновых сапонинов даммаранового типа, содержащихся в корнях и бутонах нотогинсенга, на клетки печени при повреждениях, индуцированных д-галактозамином и липополисахаридами (M.Yoshikawa и соавт., 2003).
Большое число работ было посвящено изучению влияния активных компонентов нотогинсенга на деятельность и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. В частности, клинически подтверждено, что активные компоненты нотогинсенга уменьшают болевой синдром при стенокардии (D.Bensky и соавт., 1986).
В экспериментах in vivo и in vitro было доказано, что экстракт нотогинсенга снижает системное кровяное давление у белых крыс и кроликов, причем данный эффект может быть блокирован или обратим введением атропина, пропранолола и смеси хлорфенирамин-циметидин. В свою очередь обратимая гипертензия может быть блокирована введением феноксибензамина. Данные результаты указывают, что гипотензивный эффект достигается воздействием на ряд эффекторных участков кардиоваскулярной системы. Также было подтверждено, что водный экстракт корня нотогинсенга расширяет коронарные сосуды (X.Lei и соавт., 1986).
Спиртовой экстракт культуры клеток нотогинсенга стимулирует кровообращение в миокарде и ЦНС. Так, in vivo экстракт способствовал повышению сопротивляемости мышей к гипоксии. Применение экстракта in vitro привело к увеличению оттока крови из коронарных сосудов, уменьшению частоты сердечных сокращений, ингибированию сужения участка аорты, вызванного норэпинефрином, выраженному расслаблению спастического сужения гладких мышц подвздошной кишки (Y.Hu и соавт., 1992).
Большое число работ посвящено воздействию на сердечно-сосудистую систему трилинолеина (trilinolein) – триацилглицерола, выделенного из нотогинсенга. В частности, обнаружено, что трилинолеин способствует уменьшению тромбообразования, повышает эластичность эритроцитов, снижает частоту возникновения аритмии на фоне ишемии миокарда. Кроме того, трилинолеин является антиоксидантом, способным противодействовать повреждающей активности свободных радикалов при атеросклерозе и препятствовать возникновению поражений миокарда, связанных с ишемией и реперфузией (P.Chan и соавт., 2002).
Установлено, что сумма сапонинов нотогинсенга тормозит пролиферацию гладкомышечных клеток аорты, вызванную гиперхолестеролемической сывороткой. Таким образом, доказана способность нотогинсенга предупреждать развитие атеросклероза и атеросклеротических повреждений сосудистых стенок (S.Lin и соавт., 1993).
Сравнительное исследование, проведенное A.Cicero и соавт., показало, что активные компоненты порошка корня нотогинсенга снижают уровень холестерола и триглицеридов (кроме липопротеинов высокой плотности), причем эффективность сопоставима с действием статинов (препарат сравнения – флувастатин). Кроме того, наблюдается выраженное снижение уровня фибриногена в сравнении с контролем (A.Cicero и соавт., 2003).
Также обнаружено позитивное воздействие активных компонентов нотогинсенга на нервную ткань. Так, сапонины нотогинсенга оказывают защитное действие на клетки ЦНС при гипоксии, которое реализуется через усиление энергетического метаболизма, защищающего структурную целостность нейронов (K.Jiang и соавт., 1995), а сапонины протопанаксадиолового типа стимулируют вытяжение аксонов и дендритов, что может способствовать восстановлению нервной сети и компенсировать нарушения деятельности ЦНС, связанные с деменцией (C.Tohda и соавт., 2002).
Наконец, выявлено, что сапонины нотогинсенга активизируют подвижность сперматозоидов (J.Chen и соавт., 1998); также установлено, что препараты, содержащие корень нотогинсенга, способны подавлять рост клеток рака предстательной железы (V.Chung и соавт., 2004).
Литература
- Cicero AF, Vitale G, Savino G, Arletti R. Panax notoginseng (Burk.) effects on fibrinogen and lipid plasma level in rats fed on a high-fat diet. Phytother Res 2003 Feb; 17 (2): 174–8.
- Bensky D, Gamble A. Chinese Materia Medica. Seattle: Eastland Press,1986.
- Chan P, Thomas GN, Tomlinson B. Protective effects of trilinolein extracted from panax notoginseng against cardiovascular disease. Acta Pharmacol Sin 2002 Dec; 23 (12): 1157–62.
- Chan RY, Chen WF, Dong A et al. J Estrogen-like activity of ginsenoside Rg1 derived from Panax notoginseng. Clin Endocrinol Metab 2002 Aug; 87 (8): 3691–5.
- Chen J, Xu M, Chen L et al. Effect of Panax notoginseng saponins onsperm motility. Phytomedicine 1998; 5 (4) 289–92.
- Cicero AF, Vitale G, Savino G, Arletti R. Panax notoginseng (Burk.) effects on fibrinogen and lipid plasma level in rats fed on a high-fat diet. Phytother Res 2003 Feb; 17 (2): 174–8.
- Chung VQ, Tattersall M, Cheung HT. Interactions of a herbal combination that inhibits growth of prostate cancer cells. Cancer Chemother Pharmacol 2004 Jan 17.
- Cui XM, Lo CK, Yip KL et al. Authentication of Panax notoginseng by5S-rRNA spacer domain and random amplified polymorphic DNA (RAPD) analysis. Planta Med 2003 Jun; 69 (6): 584–6.
- Jiang KY, Qian ZN. Effects of Panax notoginseng saponins on posthy-poxic cell damage of neurons in vitro. Zhongguo Yao Li Xue Bao 1995 Sep; 16 (5): 399–402.
- Hu Y et al. Effects of artificial cultured Panax notoginseng cell oncardiovascular system. Chung Kuo Chung Yao Tsa Chih 1992 June; 17: 361–3, 384.
- Konoshima T, Takasaki М, Tokuda H. Anti-carcinogenic activity of the roots of Panax notoginseng. II. Biol Pharm Bull 1999 Oct; 22 (10): 1150–2.
- Lei XL, Chiou GC. Cardiovascular pharmacology of Panax notoginseng (Burk) F.H. Chen and Salvia miltiorrhiza. Am J Chin Med 1986; 14 (3–4): 145–52.
- Li SH, Chu Y. Antiinflammatory effects of total saponins of Panaxnotoginseng. Zhongguo Yao Li Xue Bao 1999 Jun; 20 (6): 551–4.
- Li XY. Immunomodulating Chinese herbal medicines. Mem InstOswaldo Cruz 1991; 86 Suppl. 2: 159–64.
- Lin SG, Zheng XL, Chen QY, Sun JJ. Effect of Panax notoginseng saponins on increased proliferation of cultured aortic smooth muscle cells stimulated by hypercholesterolemic serum. Zhongguo Yao Li Xue Bao 1993 Jul; 14 (4): 314–6.
- Tohda C, Matsumoto N, Zou K et al. Axonal and dendritic extension by protopanaxadiol-type saponins from ginseng drugs in SK-N-SH cells. Jpn J Pharmacol 2002 Nov; 90 (3): 254–62.
- Wang YL, Chen D, Wu JL. Effects and mechanism of total saponins of Panax Notoginseng on anti-inflammation and analgesia. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi 1994 Jan; 14 (1): 35–6, 5–6.
- Yoshikawa M, Morikawa T, Kashima Y et al. Structures of new dammarane-type Triterpene Saponins from the flower buds of Panax notoginseng and hepatoprotective effects of principal Ginseng Saponins. J Nat Prod 2003 Jul; 66 (7): 922–7.
К вопросу о составе, лекарственной форме и дозировке препарата “Маммолептин”
Т.В.Сокур, канд. фарм. наук Компания “Дао-фарм”
Маммолептин – одно из наиболее эффективных и безопасных средств, применяемых при лечении диффузной фиброзно-кистозной мастопатии. Основными действующими компонентами комплексного лекарственного препарата природного происхождения “Маммолептин” являются норичник нингпонский (порошок корня), нотогинсенг (порошок корня). Присутствие данных компонентов в виде порошков объясняется наличием в них высокоактивных веществ, которые, постепенно высвобождаясь, создают и поддерживают терапевтическую концентрацию в крови и тканях и при этом сохраняют активность, которая может быть утрачена или изменена в процессе изолирования действующих веществ из нативного сырья.
Также важным компонентом является порошок рогов оленя благородного, представляющий собой ценный источник минеральных веществ, пептидов, микроэлементов, а также обладающий обволакивающим и успокаивающим раздражение действием на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Рога оленя благородного используются в традиционной китайской медицине как в окостенелом (самостоятельно сброшенные рога), так и в молодом виде (насильственно спиленные опушенные растущие рога – панты). Следует особо подчеркнуть, что при изготовлении Маммолептина используются окостенелые рога, которые не оказывают стимулирующего действия на центральную нервную систему и не имеют связанных с этим побочных эффектов, свойственных пантам.
Способ применения активных видов сырья в виде мелкодисперсных порошков является одним из наиболее широко принятых в традиционной китайской медицине и служит неким прообразом современных ретард-форм лекарственных препаратов, предназначенных для плавного достижения и поддержания стабильного уровня действующей концентрации активных компонентов.
Прямым следствием подобного способа применения является значительный объем разовой дозы препарата. Содержание в ней химических субстанций редко превышает 250–300 мг, а в случае высокоактивных веществ речь идет о микродозах, и большую часть массы готового лекарственного средства составляют наполнители. В то же время нативное природное сырье употребляется в суточных дозах 1–3 г и более, поэтому лекарственное средство, содержащее такое сырье даже в высушенном и мелкодисперсном виде, имеет значительный объем.
Так, согласно Фармакопее КНР (2005 г.), высушенный корень нотогинсенга применяют в дозе 3–9 г в сутки, разовая доза в виде порошка составляет 1–3 г; для корня норичника нингпонского суточная доза составляет 9–15 г сырья в сутки, порошок рогов оленя благородного применяется в дозе 6–15 г в сутки. Дозировка отдельных видов сырья, необходимая для оказания терапевтического действия в составе комплексного лекарственного препарата, как правило, меньше, так как необходимый эффект достигается за счет синергетического действия компонентов.
В составе Маммолептина разовые дозы порошка корня норичника нингпонского и порошка корня нотогинсенга составляют примерно по 300 мг, доза порошка рогов оленя благородного – около 450 мг, что в сумме составляет более 1 г. Кроме того, в качестве дополнительного компонента Маммолептин содержит сухой экстракт сырья 12 видов, доза которого составляет около 560 мг на прием. Таким образом, суммарная масса разовой дозы равна примерно 1600 мг, которая для удобства применения расфасована в стандартные желатиновые капсулы по 0,32 г.
Согласно утвержденной инструкции по применению Маммолептина для достижения терапевтического эффекта требуется применять Маммолептин в разовой дозе 5 капсул. Кратность приема для поддержания терапевтической дозы составляет 3 раза в сутки. При этом фасовка по 0,32 г оставляет врачу возможность варьировать дозировку в соответствии с клинической необходимостью и регулировать как разовую дозу, так и кратность приема.
Литература: Фармакопея КНР, 2005. Приложение Инструкция на лекарственный препарат “Маммолептин”.
|
|
